Der Leistenbruch (Leistenhernie) ist eine häufige Erkrankung, die Männer öfter betrifft als Frauen. Dabei drängen Teile der Bauchorgane infolge einer Schwachstelle der Bauchwand in der Leistengegend durch den Leistenkanal nach vorne. Dies ist meist durch eine Schwellung in der Leistengegend gut zu erkennen und zu ertasten. Bei einer Leistenhernie handelt es sich um einen Eingeweidebruch im Bereich des Leistenkanals. Dieser befindet sich auf beiden Körperseiten etwa zwischen Unterbauch und Oberschenkel.
Bei einer echten Leistenhernie „bricht“ die vordere Bauchwand an einer Schwachstelle in der Leistengegend. Dadurch entsteht eine Lücke in der Bauchwand (Bruchpforte), durch die sich ein Teil der Eingeweide (Bruchinhalt) vorwölbt. Die ausgetretenen Teile der Bauchorgane - zum Beispiel des Darms - sind dabei noch vom Bauchfell bedeckt. Es bildet sich eine Ausstülpung des Bauchfells, die wie ein kleiner Sack aussieht.
Der Leistenbruch zählt zu den häufigsten Hernien: Dreiviertel aller Hernien treten in der Leistengegend auf. Er kann in jedem Lebensalter vorkommen und ist manchmal auch schon angeboren. Die Häufigkeit der Neuerkrankungen pro Jahr wird bei Erwachsenen auf bis zu 3 Prozent geschätzt. Zwischen 3 bis 5 Prozent aller Neugeborenen kommen mit einer Leistenhernie auf die Welt. Mit etwa 90 Prozent stellen Männer den Grossteil der Betroffenen. Der Grund hierfür ist, dass bei Frauen der Leistenkanal enger ist als bei Männern. In 60 Prozent der Fälle erfolgt der Leistenbruch auf der rechten Seite. Weitere 25 Prozent der Leistenhernien treten links auf.
Entstehung und Arten von Leistenbrüchen
Der Leistenbruch entsteht an einer Schwachstelle in der Wand des Leistenkanals. Dieser zieht sich schräg durch die Schichten der Bauchwand. In ihm verlaufen wichtige Nervenbahnen, Blutgefässe, Lymphgefässe und beim Mann der Samenleiter. Geschützt wird der Leistenkanal durch Muskeln, Bänder und Bindegewebe. Der Leistenkanal weist jedoch natürliche Schwachstellen auf.
- Indirekter Leistenbruch: Die meisten Betroffenen haben einen indirekten Leistenbruch. Hierbei tritt der Bruchsack durch die innere Öffnung in den Leistenkanal vor. Da sich die Öffnung seitlich von der Körpermitte befindet, sprechen Medizinerinnen und Mediziner auch von einer lateralen Leistenhernie. Der Bruchsack kann von hier aus durch den Leistenkanal in Richtung Körpermitte bis zum Hodensack beziehungsweise den Schamlippen vordringen. Der indirekte Leistenbruch ist meistens angeboren.
- Direkter Leistenbruch: Bei einem direkten Leistenbruch dringt der Bruchinhalt auf direktem Weg senkrecht durch die Bauchwand. Dabei umgeht er also den Leistenkanal und dringt direkt nach aussen. Da sich die Bruchstelle nahe der Körpermitte befindet, wird diese Form auch mediale Leistenhernie genannt. Die Wandschwäche ist in den meisten Fällen erworben, weshalb vor allem Erwachsene einen direkten Leistenbruch bekommen.
Es gibt zahlreiche Faktoren, die die Bauchwand schwächen und den Druck im Bauchraum erhöhen. Typischerweise verstärken sich die Symptome bei erhöhtem Druck im Bauchraum, etwa durch Husten, Niesen oder Pressen. Zu starken Schmerzen kommt es meist erst dann, wenn die ausgetretenen Eingeweide - etwa Teile des Darms - eingeklemmt werden. Dann kann auch Übelkeit und Erbrechen auftreten. Achtung: Dies ist dann ein medizinischer Notfall und der sollte umgehend behandelt werden.
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Eine Leistenhernie ist für die Ärztin oder den Arzt meist leicht durch eine körperliche Untersuchung zu erkennen. So zeigt sich in der Regel eine Schwellung in der Leistengegend, wenn die Betroffenen stehen oder liegen. Auch beim Husten oder Pressen ist die Bruchstelle in der Regel gut zu sehen und zu ertasten. Bei unklarer Diagnose wird die Ärztin oder der Arzt zusätzlich eine weiterführende Untersuchung veranlassen.
Behandlung von Leistenhernien
Die Behandlung einer Leistenhernie richtet sich nach dem Schweregrad. Die entscheidende Frage dabei ist, ob sich der Bruchinhalt in den Bauchraum zurückdrängen lässt. Ist dies der Fall, handelt es sich um eine reponible Leistenhernie. Kann die Ärztin oder der Arzt den Bruchinhalt mit der Hand nicht in die normale Position zurückbringen, liegt eine irreponible Leistenhernie vor. Diese Form erfordert eine sofortige Operation. Erfolgt dies nicht, kann es zu Verwachsungen kommen. Zudem besteht die Gefahr, dass Teile der Bauchorgane einklemmen. Dies ist ein medizinischer Notfall, der innerhalb weniger Stunden behandelt werden muss.
Operationen von Bauchwandbrüchen gehören zu den häufigsten Operationen. Inguinal-, Krural-, Nabel- und Narben-/Inzisionshernien erfordern am häufigsten eine Operation. Bei dem Eingriff wird die Bruchöffnung verschlossen und die Muskelwand mit einem Netz verstärkt.
Hernien sind Öffnungen, die sich in den Muskeln bilden, in denen Schwachstellen vorhanden sind. Dadurch können sie Vorwölbungen bilden, sogenannte Bruchsäcke, die jedoch nicht immer sichtbar sind. Die Symptome sind vielfältig und reichen von leichten Beschwerden bis hin zu mehr oder weniger starken Schmerzen. Es kann sich jedoch auch lediglich die Vorwölbung bilden.
Darmschlingen können abgeschnürt werden, was zu ernsthaften Komplikationen führen kann. Im Falle einer Strangulation ist eine Notoperation erforderlich. Die einzige wirksame und dauerhafte Behandlung besteht in der Operation. Je nachdem, an welcher Stelle der Bauchwandbruch sich befindet, unterscheidet man zwischen Krural-/Femoral-, Nabel- oder Inguinalhernie. Letzteres stellt dabei die häufigste Form dar. Hernien können aber auch nach früheren Operationen auftreten, sogenannte Inzisions-/Narbenhernien.
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Die Diagnose einer Hernie wird hauptsächlich durch eine klinische Untersuchung (Abtasten) durch eine*n Spezialist*in gestellt. Eine weitere Form der Hernie ist die Hiatushernie, bei der ein Teil des Magens sich durch das Zwerchfell in den Brustkorb ausstülpt.
Die Operation wird in der Regel ambulant durchgeführt. Dabei gibt es zwei Techniken. Bei der ersten Methode wird die Hernienöffnung einfach mit einem Faden verschlossen. Bei der zweiten wird hingegen ein Netz eingesetzt, um die Muskelwand zu verstärken. Die Operation kann offen oder durch die minimalinvasive Laparoskopie erfolgen, die durch kleine Löcher erfolgt, durch die Kamera und Instrumente eingeführt werden.
Bei dieser Technik muss CO2 injiziert werden, um den Chirurg*innen ausreichend Platz für die erforderliche Operation zu verschaffen. Der Hernieninhalt, d. h. Fett und/oder Darm, sowie der Bruchsack werden in die richtige Position gebracht/verkleinert. Ein Netz wird zwischen Bauchfell und Bauchdecke eingeführt, wo es gegebenenfalls mit Klebstoff oder sogenannten «Tackernägeln» befestigt wird.
Die Laparoskopie ist weniger invasiv und verursacht daher weniger postoperative Schmerzen und eine kürzere Genesungszeit. Sie muss jedoch zwingend unter Vollnarkose erfolgen, im Gegensatz zum offenen Zugang, der unter Vollnarkose oder Teilnarkose (Spinalanästhesie) durchgeführt werden kann. Beide Methoden sind jedoch nicht in allen Fällen anwendbar und nur der*die Chirurg*in kann beurteilen, welche Technik für die Patient*innen am besten geeignet ist.
Voraussetzungen für eine Operation
Da die Leistenbruchoperation ein geringes Risiko für den Patienten bedeutet, kann sie auch bei älteren Menschen durchgeführt werden. Der Betroffene muss natürlich derart gesund sein, dass eine Narkose durchgeführt werden kann. Grundsätzlich wird beim Vorhandensein eines Leistenbruchs die operative Therapie vorgeschlagen. Bei kleineren und nicht symptomatischen Hernien kann man auch zuwarten. Selten kann ein Bruch einklemmen, was dann meist eine notfallmässige Operation zur Folge hat.
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Ablauf vor der Operation
Am Nachmittag des Vortages oder am Morgen des Operationstages tritt der Patient ins Spital ein. Je nach Alter und Gesundheitszustand werden verschiedene Abklärungen vorgenommen. Möglicherweise wurde ein Teil oder alle Untersuchungen bereits vom Hausarzt durchgeführt. In diesen Fällen müssen die Untersuchungen nur nach Anweisung des behandelnden Chirurgen oder Anästhesisten wiederholt werden. Der Anästhesist klärt Sie über die Narkose-Technik auf.
Das Blutungsrisiko während und nach der Operation ist derart minimal, dass praktisch nie Bluttransfusionen verordnet werden, entsprechend ist auch die Eigenblutspende nicht sinnvoll. Am Vorabend oder kurz vor der Operation werde ich als behandelnder Chirurg Sie persönlich besuchen und auf allfällige Fragen Antwort geben. Die vorgängige Aufklärung in der Sprechstunde ist in der Regel derart umfassend, dass oft keine Fragen mehr gestellt werden. Bei Fragen oder Problemen können Sie sich auch jederzeit an das qualifizierte Pflegepersonal des Spitals wenden.
Was wird bei der Operation genau gemacht?
Die Operation wird in Vollnarkose durchgeführt, weil das bei dieser Operationstechnik verwendete Gas (CO2) sonst zu Schmerzen führen würde. Nach Einleitung der Narkose wird die Laparoskopie (Bauchspiegelung) vorgenommen. Seit Jahren verwenden wir den endoskopischen Zugang, d.h. die Operation wird ausschliesslich in der Bauchdecke ohne Eindringen in die Bauchhöhle durchgeführt. Für die endoskopische Hernienplastik braucht es drei verschiedene Zugänge mit einer Grösse zwischen 5 und 12 mm. Als Variante kann auch laparoskopisch vorgegangen werden, bei dieser Technik braucht es in der Regel 4 Zugänge.
Wir verwenden spezielle Röhrchen (Trokare), mit welchen in die Bauchdecke eingegangen wird. Durch den ersten Trokar wird CO2-Gas eingeblasen, um Platz für die Operation und schliesslich die Implantation des Kunststoffnetzes zu erhalten. Mit zwei zusätzlichen Trokar-Zugängen wird der Raum vor dem Bauchfell präpariert. Der zum Bauchfell gehörende Herniensack wird mitsamt dem Bruchinhalt aus der Bruchlücke zurückgezogen.
Der zum Bauchfell gehörende Bruchsack wird zurückgezogen und die Bruchlücke schön dargestellt. Bei grossen Lücken wird versucht, durch Nähte den Defekt etwas einzuengen, damit später das Netz nicht durch die Lücke rutschen kann. Zur Verstärkung der Bauchdecke wird ein 14x12 cm grosses Kunststoffnetz verwendet, um alle vorhandenen Bruchpforten effizient abdecken zu können. Nicht selten zeigen sich nebst der eigentlichen Hernie noch andere Bruchpforten, die es zu verschliessen gilt. Das Kunststoffnetz wird zusammengerollt eingeführt und an korrekter Stelle platziert.
Zur Befestigung wird das Netz mit Plastikankern fixiert. Diese lösen sich mit der Zeit von selbst auf. Das verwendete Kunststoffnetz weist zwei Komponenten auf; die eine Hälfte des Netzes löst sich mit der Zeit ebenfalls auf, während die anderen 50 % im Gewebe verbleiben und helfen, die Bauchdecke zu verstärken. Die Grösse des Netzes wird derart gewählt, dass alle möglichen Bruchpforten abgedeckt werden können.
Das verwendete Gas hilft während der Operation, den Raum zwischen der Bauchdecke und dem Bauchfell offen zu halten. Am Schluss des Eingriffs wird das Gas abgelassen, dabei wölbt sich das Bauchfell nach vorne und legt sich wieder der Bauchdecke an. So verschliesst sich der Raum von selbst und das Netz bleibt in den Schichten gefangen.
Im Bereich der beiden grösseren Trokar-Zugänge wird je nach Fall die Bauchdecke mit einer Naht adaptiert, ansonsten wird lediglich die Haut mit Nähten verschlossen. Heute verwenden wir routinemässig versteckte Hautnähte, die sich später selbst auflösen. Während der endoskopischen oder laparoskopischen Hernienplastik sind Komplikationen extrem selten geworden. Gelegentlich kann es einmal aus einem Bauchdeckengefäss bluten.
Kleinere Bauchfellverletzungen können auftreten, diese sind aber meist problemlos und führen lediglich zum Übertritt des CO2 in die Bauchhöhle. Dies kann nach der Operation vermehrt zu Muskelkater und gelegentlich auch Schulterschmerzen führen.
Was passiert nach der Operation?
Noch am Operationstag kann man wieder aufstehen, bald trinken und etwas Leichtes zu sich nehmen. Die Beschwerden nach der Operation sind meist gut erträglich, da dank der minimal-invasiven Technik die Bauchdecke nur leicht verletzt wird und die Wundschmerzen entsprechend gering sind.
Gelegentlich kann es als Folge des Aufblähens der Bauchhöhle während der Operation zu einer Art Muskelkater und Schulterschmerz als Ausdruck einer Zwerchfellreizung kommen. Auch diese Beschwerden sind oft derart gering, dass in der Regel schwache Schmerzmittel in Tablettenform zur Therapie völlig ausreichen.
Am zweiten Tag nach der Operation wird der erste Verbandwechsel vorgenommen. Bei den kleinen Hautschnitten reicht als Verband ein einfacher Schnellverband. Zur Vermeidung einer Unterschenkelvenen-Thrombose ist es wichtig, sich viel zu bewegen und die bereits vor der Operation angepassten Kompressionsstrümpfe konsequent zu tragen. Zusammen mit einer täglich verabreichten Spritze ("kleine Blutverdünnung") sollten diese Massnahmen wirksam helfen, einer Thrombose oder Embolie vorzubeugen.
Wann kann man nach Hause gehen?
Bei problemlosem Verlauf kann man nach drei Tagen das Spital verlassen. Ziehende und belastungsabhängige Beschwerden in der Leistenregion sind normal und lassen sich mit Schmerztabletten gut behandeln. Bei versteckten und sich selbst auflösenden Hautfäden erübrigt sich eine Fadenentfernung. Während dem Spitalaufenthalt oder erst zu Hause kommt es gelegentlich zu einer Blauverfärbung der Haut (Hämatom) unterhalb der Leiste oder Richtung Hoden. Dieses Hämatom ist normalerweise schmerzfrei, hat entsprechend keinen Krankheitswert und verschwindet in 10 - 14 Tagen spontan.
Eine konsequente körperliche Schonung ist während den kommenden zwei Wochen eine der Voraussetzungen, dass keine Komplikationen auftreten. Insbesondere besteht sonst die Gefahr, dass sich das implantierte Kunststoffnetz verschiebt, was die erneute Ausbildung einer Leistenhernie (Rezidivhernie) zur Folge haben kann. Bei problemlosem Verlauf führe ich normalerweise keine Nachkontrolle mehr durch. Spätestens 2-3 Wochen nach der Leistenbruchoperation ist man wieder voll einsatzfähig.
Wie sieht der Langzeitverlauf aus?
Ein Monat nach der Operation sind leichte z.T. ziehende Beschwerden noch möglich. Diese haben aber eine sehr schwache Intensität und verschwinden mit der Zeit. Viel wurde über die möglichen Nachteile eines Kunststoffnetzes in der Leiste (Infektion, Fremdkörperreaktion, Abstossung etc.) diskutiert. Bei der laparoskopischen Technik sind Infektionen praktisch nicht möglich.
Durch die Verwendung der neueren Generation Kunststoffnetze ist auch mit einer Fremdkörperreaktion nicht zu rechnen. Eine eigentliche Abstossungsreaktion haben wir noch nie gesehen. Die unangenehmste Komplikation nach Bruchoperation ist sicher die Rezidivhernie, das heisst die Ausbildung einer neuen Hernie auf der gleichen, bereits operierten Seite.
Nach Implantation eines Kunststoffnetzes kann dies nur dann auftreten, wenn das Netz am Rand aufgerollt resp. das ganze Netz verschoben ist und damit ein Teil der Bruchlücke nicht mehr bedeckt ist. So kann es wieder zur Hernie kommen, die dann mit einer zweiten Operation (meist dann nach Lichtenstein) behandelt werden muss. Dies kommt aber nur in etwa 3-5 % der Fälle vor. Aus diesem Grund empfehle ich den Patienten, sich während den ersten zwei Wochen nach der Operation konsequent körperlich zu schonen. In dieser Zeit wird nämlich das Kunststoffnetz von Narbenzellen durchwandert und entsprechend in das Gewebe integriert. Wenn dieser Prozess einmal abgeschlossen ist und das Netz in dieser Zeit nicht verrutscht ist, kann keine Rezidivhernie mehr entstehen.
Was sind die Vorteile gegenüber der konventionellen Hernienoperation?
Die endoskopische Hernienplastik hat bedeutende Vorteile gegenüber den konventionellen, offenen Methoden wie Shouldice und Lichtenstein. Bedingt durch die kleineren Hautinzisionen kommt es praktisch nie zum Wundinfekt oder zur grossen Hämatombildung. Zudem führt die spannungsfreie Technik zu geringeren postoperativen Beschwerden. Schliesslich ist auch aus Studien bekannt, dass bei Verwendung eines Kunststoffnetzes die Rezidivrate deutlich gesenkt werden kann.
Ein weiterer Vorteil ist die Tatsache, dass eine körperliche Schonung während zwei Wochen absolut genügend ist. Nach dieser Zeit ist das Netz derart ins Narbengewebe integriert, dass keine Rezidivhernie mehr auftreten kann.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die laparoskopische Hernienplastik bei uns die Standardoperation der Leistenhernie darstellt. Die Operation nach Lichtenstein wird vorgeschlagen, wenn eine Rezidivhernie nach endoskopischer Technik auftritt. Die Shouldice-Operation ohne Netzeinlage hat nur noch einen Platz bei sehr jungen Patienten, wo die Gewebequalität genügend gut ist, um eine sichere Hernienplastik ohne Netz durchzuführen.
Verhalten nach Operation
Bereits kurz nach der Operation kann der Patient leichte Kost zu sich nehmen. Ausserdem ist es wichtig, viel zu trinken. Auf das Rauchen sollten Patienten verzichten - es stört die Wundheilung.
Es empfiehlt sich, die operierte Stelle zu kühlen. Das wirkt einer Schwellung und Entzündung entgegen. Rund zwei Tage nach der Operation kann man meist wieder normal duschen.
Körperliche Aktivität ist nach der Operation recht schnell wieder möglich. Schon wenige Stunden nach dem Eingriff können und dürfen viele Patienten wieder herumlaufen und leichte Bewegungsübungen machen. Mit dem Heben schwerer Lasten sollte sicherheitshalber noch einige Wochen gewartet werden.
Der behandelnde Arzt wird im Einzelfall genauere Anweisungen und Empfehlungen zu körperlicher Belastung geben. Beispielsweise muss man sich nach einer Leistenbruch-OP ohne Netz meist längere Zeit schonen als nach einem Eingriff mit Kunststoffnetz.
Schmerzen nach einer Leistenbruch-OP sind möglich. Sie können sich verstärken, wenn der Druck im Bauch ansteigt, also zum Beispiel durch Pressen beim Stuhlgang oder durch Husten. Dann können Schmerzmittel helfen. Besprechen Sie die Einnahme solcher Medikamente aber mit Ihrem Arzt.
Bei starken Schmerzen, Rötungen, Schwellung in der Leistengegend sowie Fieber sollten Sie umgehend den behandelnden Arzt verständigen!
Leistenbruch-OP: Komplikationen
Probleme nach Leistenbruch-OPs sind relativ selten. Mögliche Risiken sind aber zum Beispiel:
- Blutungen und blaue Flecken (Blutergüsse)
- Ansammlung von Gewebsflüssigkeit (Serom)
- Schmerzen
- Nervenschäden (an der Haut, in der Leistenbruch-OP-Region, beim Einsetzen des Netzes)
- Wundheilungsstörungen
- Wundinfektion
- Ausbildung einer Hydrozele (Wasserbruch)
- Verletzung von Strukturen in der Leistenregion
Um eine Infektion zu verhindern, kann der Arzt Antibiotika verschreiben. Allerdings empfehlen die Experten der internationalen Leitlinie eine prophylaktische Antibiotika-Gabe nur noch bei Patienten, die anfällig für Infekte sind wie beispielsweise fortgeschritten Zuckerkranke.
Bei einer minimal-invasiv durchgeführten Leistenbruch-OP treten Wundinfektionen, Blutergüsse und anhaltenden Leistenschmerzen etwas seltener auf als bei einer offenen Operation.
Verletzung von Strukturen in der Leistenregion
Bei der Operation eines Leistenbruchs können umliegende Strukturen verletzt werden. Bei männlichen Patienten kann es beispielsweise Gefässe und Nervenstränge des Samenstrangs treffen. Aber auch der Samenstrang selbst oder die Harnblase kann in Mitleidenschaft gezogen werden. Der Hoden kann sich zurückbilden (Hodenatrophie) oder sich ein sogenannter sekundärer Hodenhochstand entwickeln. Dieser tritt vor allem bei operierten Säuglingen auf, wenn das neu vernähte Gewebe Zug auf den Hoden ausübt.
Eine unangenehme Komplikation sind auch Leistenschmerzen nach einer Leistenbruch-OP. Sie entstehen, wenn Nerven, die durch den Leistenkanal verlaufen, durch den Eingriff verletzt werden oder unter Zug geraten. Die Leistenschmerzen nach einer Leistenbruch-OP können auch chronisch werden.
Folgende Faktoren sind mit einem erhöhten Risiko für ein chronisches Schmerzsyndrom nach einer Leistenbruch-Operation verbunden:
- jüngeres Alter
- weibliches Geschlecht
- starker Schmerz schon vor der Leistenbruch-OP
- starker Schmerz früh nach der OP
- Leistenbruch-Rezidive
- offene Leistenbruch-OP, ohne Netz
- kleinporige Netze
Der Arzt achtet nach der Operation eines Leistenbruchs auf eine schnelle und ausreichende Schmerzbehandlung. Wird diese nämlich vernachlässigt, steigt das Risiko chronischer Leistenschmerzen deutlich.
Komplikationen durch das eingesetzte Netz
Das bei einer Leistenbruch-OP eingesetzte Netz ist für den Körper ein dauerhafter Fremdkörper. Der Organismus kann überempfindlich darauf reagieren, zum Beispiel mit einer Entzündung. Auch eine Netzinfektion ist möglich - auch noch einige Wochen oder Monate nach der Leistenbruch-OP. Bei manchen Patienten verrutscht das Netz, rollt sich ein oder schrumpft.
Bei solchen Netz-spezifischen Komplikationen kann es notwendig werden, das Netz wieder zu entfernen.
Rückfall (Rezidiv)
In wenigen Fällen tritt bei operierten Patienten ein erneuter Leistenbruch auf, der ebenfalls operiert werden muss. Die Rückfallrate ist höher bei:
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