Neue Therapieansätze bei Depressionen

Depressionen gehören zu den häufigsten und belastendsten Erkrankungen - in der Schweiz sind etwa 20 Prozent der Menschen im Laufe ihres Lebens davon betroffen. Jede fünfte Person in der Schweiz erkrankt im Laufe ihres Lebens an einer Depression. Die Erkrankung raubt Betroffenen die Freude am Leben, die Kraft für den Alltag und oft auch die Hoffnung. Richtig behandelt, ist die Depression heutzutage häufig heilbar. Sie sind immer noch oft mit Gefühlen von persönlichem Versagen, Unkenntnis und Stigmas behaftet. Wirksame und gut verträgliche Behandlungen werden jedoch oft immer noch nicht eingesetzt, da die Depression übersehen und in ihrer Schwere unterschätzt wird.

Selbst wenn die Depression erkannt wird, erhält nur weniger als die Hälfte dieser Patienten eine konsequente, antidepressive Behandlung. Dafür gibt es verschiedene Gründe - sei es, weil keine wirksame Behandlung verordnet wurde, oder weil die Patienten die Behandlung, z.B. die Einnahme von antidepressiven Medikamenten (Antidepressiva) aus Angst oder fehlender Aufklärung nicht einhalten bzw. vorzeitig wieder abbrechen oder das Angebot einer Psychotherapie ablehnen.

Multimodales Behandlungskonzept

Die Behandlung einer Depression erfordert ein multimodales Behandlungskonzept bestehend aus Psychotherapie und Verhaltenstherapie, einer medikamentösen Therapie mit Antidepressiva und der Betreuung durch einen Psychiater. In schweren Fällen gibt es ausserdem die Möglichkeit einer Elektrokrampftherapie.

Verschiedene internationale und nationale Fachgesellschaften haben Behandlungsrichtlinien erarbeitet, die sich am neusten Stand der Kenntnisse aller verfügbaren Therapieoptionen von Depressionen orientieren. Diese beschreiben nicht nur verschiedene Behandlungs-Algorhythmen für individuell angepasste Therapien, sondern geben auch Anweisungen bei ungenügendem oder fehlendem Ansprechen, zur notwendigen Dauer der Therapie und zu prophylaktischen Behandlungen bei Personen mit grossem Rückfallrisiko.

Grundsätzlich gliedert sich eine antidepressive Therapie in die drei zeitlichen Abschnitte: Akuttherapie (erste 6-12 Wochen), Erhaltungstherapie (4-9 Monate) und einer allfälligen Rückfallprophylaxe (länger als ein Jahr). Die adäquate Behandlung der Depression muss stets Psychotherapie beinhalten. Da jede Patientin und jeder Patient über ein individuelles emotionales Profil verfügt, ist eine jeweils hierauf abgestimmte Behandlung erforderlich. Diese führt idealerweise zu einem veränderten Umgang mit Stress und zur Korrektur der negativen individuellen Bewertung und Verarbeitung der persönlichen stressreichen Lebensereignisse. An psychotherapeutischen Verfahren sind die kognitive Verhaltenstherapie (VT) und die interpersonelle Psychotherapie (IPT) aktuell am besten untersucht und in ihrer Wirksamkeit belegt. Fühlen, Denken und Handeln beeinflussen sich ständig gegenseitig und die Körperfunktionen (z.B.

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Medikamentöse Therapie

Wie bei den Antidepressiva der ersten Generation, beruht das Wirkprinzip der modernen Antidepressiva immer noch hauptsächlich auf der Unterstützung und Erhöhung der Konzentration der Neurotransmitter (Botenstoffe) Serotonin, Noradrenalin und Dopamin an den Kontaktstellen der Neurone (Nervenzellen) im Gehirn. Diese Neurotransmittersysteme sind bei Depressionen aus dem Gleichgewicht geraten. Moderne Antidepressiva wirken spezifisch auf bestimmte Komponenten dieser Transmittersysteme. Je nach verwendetem Antidepressivum unterscheiden sich die Zielorte der Wirkung voneinander.

Deshalb haben moderne Antidepressiva oft unterschiedliche Wirkungs- und Nebenwirkungsprofile, die sich vorteilhaft in der Therapie nutzen lassen können. So haben einige Antidepressiva zusätzlich eine schlaffördernde oder schmerzlindernde Wirkung, oder sie verbessern auch die durch das Krankheitsbild eingeschränkten geistigen (kognitiven) Funktionen wie Aufmerksamkeit, klares Denken und Handeln. Entgegen eines immer noch vorhandenen und gefährlichen Unwissens, gibt es keine Belege, dass Antidepressiva abhängig machen oder eine Veränderung der Persönlichkeit bewirken.

Akuttherapie

Akuttherapie - die ersten ca. Obwohl die spezifischen aktuellen Symptome des Patienten und seine allfälligen Erfahrungen mit früheren Behandlungen Hinweise geben können, sprechen mind. 30% der Patienten nicht genügend gut auf eine Erstbehandlung an. Trotz zahlreicher Forschungsanstrengungen ist noch immer weitgehend unklar, welches Antidepressivum im Einzelfall die beste Wirkung erzielt. Die Wirkung von Antidepressiva entfaltet sich über Tage und Wochen. Wenn aber nicht innerhalb der ersten zwei Wochen zumindest ein Wirkungsbeginn festgestellt werden kann, sollte die Therapie angepasst werden, sei dies mit höherer Dosis, einem anderen Medikament oder gar einer Kombination von Medikamenten. Das Ziel muss sein, eine weitgehende Symptomfreiheit zu erreichen.

Dies gelingt während der Akuttherapie bei ca. 40-50% der Patienten. Da depressive Episoden in der Regel 6-12 Monate dauern, muss die Therapie mindestens solange fortgesetzt werden, um Rückfälle während dieser kritischen Zeitperiode zu vermeiden. Beim vorzeitigen Absetzen der Therapie (weil es einem ja wieder gut geht, könnte man denken, die Therapie jetzt abbrechen zu können) erleiden nämlich ca. 80% der Patienten einen Rückfall. Oft bleiben auch nach erfolgreicher Akuttherapie noch einige depressive Restsymptome bestehen wie Schlafstörungen, kognitive Störungen oder Energiemangel. Restsymptome erhöhen das Risiko, Rückfälle zu erleiden. Die Bekämpfung der Restsymptome ist daher das zweite wichtige Ziel der Weiterbehandlung. Diese sollte mit demselben Antidepressivum in unveränderter Dosis weitergeführt werden. Wenn die aktuelle depressive Episode die erste im Leben des Patienten war oder nach einer jahrelangen Phase ohne Depressionen aufgetreten ist, kann das Antidepressivum sorgfältig ausgeschlichen und abgesetzt werden. Wenn sich aber depressive Phasen in kürzerer Zeit gehäuft haben und die Depression sehr schwer war, wird oft eine prophylaktische Weiterbehandlung auf unbestimmte Zeit erwogen, um künftigen und zu erwartenden depressiven Episoden vorzubeugen. Eine solche prophylaktische Weiterbehandlung ist sehr wirksam und verhindert in 80% der Fälle das Entstehen von weiteren Depressionen.

Weitere Therapieansätze

Lichttherapie

Diese nahezu nebenwirkungsfreie Therapie hat sich nicht nur in der Behandlung der Winterdepression, sondern bei allen Depressionsformen als wirksam erwiesen. Jeden Morgen werden 30 bis 60 Minuten vor einer hellen Lichtquelle (2’500 bis 10’000 Lux) verbracht. Währenddessen kann auch gelesen werden. Je früher im Krankheitsverlauf die morgendliche Lichttherapie stattfindet, desto besser ist in der Regel der Behandlungserfolg.

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Schlafentzug

Eine Nacht ohne Schlaf verbessert die Stimmung. Dies klingt zunächst eher merkwürdig, da viele depressive Patienten ohnehin schon an Schlafstörungen leiden. Auch ein teilweiser Schlafentzug ab morgens um ca. 1 Uhr ist antidepressiv wirksam. Man geht also normal zu Bett und wird gegen 1 Uhr morgens wieder geweckt. Wichtig ist, dass man während des Rests der Nacht und während des ganzen folgenden Tages keinesfalls auch nur für ganz kurze Zeit einschläft. Sobald wieder geschlafen wird, verschwindet die stimmungsaufhellende Wirkung wieder.

Elektrokrampftherapie (EKT)

Die EKT wird zur Behandlung therapieresistenter Depression und schwerer depressiver Episoden angewandt - in der Regel dann, wenn andere Therapieverfahren versagt haben oder nicht genügend wirksam waren. Die Behandlung gilt als wirksam und nebenwirkungsarm, und der Wirkeintritt erfolgt in der Regel rasch. Das Behandlungsprinzip ist ein in Kurznarkose und Muskelentspannung schonend ausgelöster therapeutischer Krampfanfall im Gehirn. Während dieses etwa eine Minute dauernden Ereignisses wird der Patient anästhesiologisch überwacht.

Für Patientinnen und Patienten, die trotz intensiver medikamentöser und psychotherapeutischer Behandlungen weiterhin unter schweren Depressionen leiden, kann die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) eine effektive und oft lebensverändernde Option darstellen. Die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) ist ein bewährtes und sicheres Behandlungsverfahren, das seit Jahrzehnten angewendet wird und kontinuierlich weiterentwickelt wurde. Dabei wird unter kontrollierten Bedingungen und in kurzer Narkose ein gezielter elektrischer Impuls an das Gehirn abgegeben, der einen therapeutischen epileptischen Anfall auslöst. Dieser Vorgang führt zu einer Umstrukturierung neuronaler Netzwerke. Die Wirksamkeit der EKT ist durch zahlreiche Studien belegt. Bei 50 bis 90 Prozent der Patientinnen und Patienten kommt es zu einer deutlichen Besserung oder vollständigen Rückbildung der Beschwerden, insbesondere bei schweren Depressionen.

Die EKT kommt insbesondere dann infrage, wenn Medikamente und Psychotherapie nicht ausreichend gewirkt haben. Typische Erkrankungen, bei denen die EKT angewendet wird, sind:

• Schwere therapieresistente Depressionen
• Depression mit psychotischen Symptomen
• Katatone Zustände
• Manische Episoden
• Psychosen

Vor Beginn einer EKT führen wir eine ausführliche psychiatrische und somatische Diagnostik durch.

Wir führen die EKT ambulant durch. Eine typische Behandlungsserie umfasst zwölf Sitzungen, die meist im Abstand von zwei bis drei Tagen stattfinden. Die Behandlung erfolgt in enger Kooperation mit einem erfahrenen Anästhesieteam, das für eine schonende und sichere Narkose sorgt. Die elektrische Stimulation selbst dauert nur wenige Sekunden. Nach der Behandlung wird die Patientin bzw. der Patient kurzzeitig überwacht und kann in der Regel nach kurzer Zeit wieder aufstehen. Körperliche Nebenwirkungen sind selten und mild. Oft berichten Patientinnen und Patienten bereits nach wenigen Sitzungen von einer spürbaren Erleichterung.

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Wie bei jeder medizinischen Behandlung können auch bei der EKT Nebenwirkungen auftreten. Die häufigsten sind:

• vorübergehende Gedächtnisstörungen, insbesondere im Bereich des Kurzzeitgedächtnisses
• Kopfschmerzen oder Muskelschmerzen nach der Behandlung.

Langfristige kognitive Beeinträchtigungen treten nach aktuellem Forschungsstand nicht auf.

Tiefe Hirnstimulation (DBS)

Seit 2005 sind mehrere nicht verblindete Studien, sogenannte Open-label-Studien, zur Tiefen Hirnstimulation mit vielversprechenden Ergebnissen veröffentlicht worden, wobei unterschiedliche Zielstrukturen im Gehirn angesteuert und stimuliert wurden. Diese ersten optimistisch stimmenden Resultate wurden nach Veröffentlichung einer ersten placebo-kontrollierten Studie gedämpft. Zwischen Patienten, die aktiv im Bereich des ventralen Striatum stimuliert wurden, und jenen, bei denen nach Elektrodenimplantation in demselben Hirnareal die Stimulation ausgeschaltet blieb, liessen sich keine Unterschiede in Bezug auf einen antidepressiven Effekt feststellen *. Deutlich positiver fiel eine neuere randomisierte placebo-kontrollierte Studie aus den Niederlanden aus *. Diese Gruppe veränderte den anatomischen Zielpunkt der Stimulation hin zum vorderen Schenkel der Capsula interna.

LSD-basierte Therapie

Hoch dosiertes LSD kann die Symptome einer mittelgradigen bis schweren Depression signifikant lindern, wie die randomisierte klinische und soeben veröffentlichte Studie «Efficacy and safety of low- versus high-dose-LSD-assisted therapy in patients with major depression: A randomized trial» der UPK Basel zeigt. Die Wirkung hielt bei vielen Patientinnen und Patienten bis zu zwölf Wochen nach der Behandlung an. Erstmals wurde eine niedrige LSD-Dosis als aktives Placebo eingesetzt, um die Verblindung der Studie zu verbessern (Doppelblindstudie). Das heisst, die Teilnehmenden wurden zufällig entweder einer Kontrollgruppe mit Placebo oder einer Versuchsgruppe mit LSD zugeteilt.

«Unsere Ergebnisse ergänzen die wachsende Evidenzlage, die darauf hinweist, dass LSD therapeutischen Nutzen für Menschen mit Depressionen bieten kann - mit sowohl antidepressiver Wirkung als auch einem positiven Sicherheitsprofil», meint PD Dr. Felix Müller*, verantwortlich für die Untersuchung und Forschungsgruppenleiter bei den Universitären Psychiatrischen Kliniken (UPK) Basel. Die Forschenden um Felix Müller sehen in den Ergebnissen eine klare Bestätigung für den weiteren Ausbau klinischer Studien mit psychedelischen Substanzen. «Diese Ergebnisse sind ermutigend und unterstreichen die Bedeutung weiterer Studien in diesem Bereich. Auch unterstützten sie unsere therapeutische Anwendung von LSD bei depressiven Erkrankungen im Rahmen von Sonderbewilligungen des Bundesamtes für Gesundheit», erklärt Felix Müller, der bereits an weiteren Untersuchungen zu LSD arbeitet. Auch ennet dem grossen Teich kommt der LSD-Forschung eine zunehmend grosse Bedeutung zu.

* Felix Müller ist Leiter der Forschungsgruppe für substanz-gestützte Therapien der Universitären Psychiatrischen Kliniken Basel. Er forscht seit vielen Jahren auf dem Gebiet der psychiatrischen Therapie mit Psychedelika, auch mit Geldern des Schweizerischen Nationalfonds (SNF), und hat für seine Forschung bereits mehrere Auszeichnungen («Inger Salling»-Preis, Schweizer Suchtforschungspreis, «Prix Frutiger») erhalten. Felix Müller ist Co-Präsident der Schweizerischen Ärztegesellschaft für Psycholytische Therapie (SÄPT).

Körperorientierte Therapie

Parallel zu diesen Therapieformen können individuell gestaltete Begleitmassnahmen sehr hilfreich sein, die auf verschiedenste Weisen die Wahrnehmung des Körpergefühls fördern, z.B. Die Privatklinik Hohenegg setzt schon heute auf körperorientierte Therapieformen, um die körperliche Fitness, die Entspannung und Änderung der Körperwahrnehmung zu fördern. Die Entwicklung von Exergames eröffnet nun neue Möglichkeiten in der stationären Psychotherapie und Psychiatrie. Profitieren könnten besonders Patienten mit mittleren und starken Depressionen, die durch ihre Symptomstärke eine hohe Barriere für das konventionelle körperliche Training haben.

Um zu prüfen, ob das bei Patientinnen und Patienten mit depressiven Symptomen ebenfalls funktioniert, hat das Forschungsteam sein Vorhaben bereits als Nationalfondsprojekt eingereicht. «Wir gehen davon aus, dass sich die Stimmung verbessert, wenn die negativen Gedanken (Kognition) abnehmen». Die Ethikkommission hat für das Projekt bereits grünes Licht gegeben.

Während fünf Monaten führten in der psychiatrischen Privatklinik Hohenegg in Meilen Forschende der OST - Ostschweizer Fachhochschule (Bereich Physiotherapie) und der ETH (Departement Gesundheit und Technologie) in enger Zusammenarbeit mit Prof. Dr. med. univ. Insgesamt nahmen 90 Erwachsene, davon 55 Frauen, mit einem Durchschnittsalter von 45,7 Jahren an der Studie teil. Die Teilnehmenden wurden entsprechend ihrer depressiven Symptomatik (gemessen mit dem Beck Depression Inventory, BDI) in zwei Gruppen eingeteilt: 36 Personen waren nicht depressiv, 54 waren leicht bis schwer depressiv. Die Studienteilnehmenden absolvierten einen Gehtest. Während des Gehens wurden Parameter wie den Gang-Rhythmus und die Geh-Geschwindigkeit erfasst. Zusätzlich wurde in kognitiven Regionen, insbesondere im dorsolateralen präfrontalen Kortex (DLPFC), die Hirnaktivität mittels Nahinfrarot Spektroskopie aufgezeichnet. Zudem mussten die Teilnehmenden während des Gehtests eine kognitiv anspruchsvolle Rückwärtszählaufgabe durchführen.

Die beiden Gruppen unterschieden sich in Bezug auf die Gangart (Gehgeschwindigkeit) und kognitiven Funktionen (Arbeitsgedächtnis, Flexibilität und Inhibition) signifikant voneinander. Weiter unterschieden sich die Gruppen in der Herzratenvariabilität. In einer weiteren statistischen Analyse zeigte sich, dass 95 % der Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer Depression (gemessen mit dem BDI) durch eine Veränderung der körperlichen (Gehgeschwindigkeit) und kognitiven Faktoren (Arbeitsgedächtnis, Flexibilität und Inhibition) sowie der Herzratenvariabilität (als gutes Mass für Stress) im Vergleich zu der Gruppe ohne Depression zu erklären ist. Dies bestätigt unsere Annahme, dass eine Depression sich sowohl auf kognitive als auch motorische Funktionen auswirkt. Die Veränderung von kognitiven Funktionen bei Menschen mit einer Depression ist bereits gut untersucht, die Veränderungen der Motorik ist hingegen neu und könnte für neue Therapieansätze interessant sein. Geplant sind deshalb weitere Studien, um zu beurteilen, wie sich die gemessenen Faktoren mit der Behandlung einer Depression verändern.

Bei Menschen mit Demenz hat sich gezeigt, dass das Training zur Verbesserung kognitiver Funktionen am wirkungsvollsten ist, wenn es simultan zu einem motorischen Training stattfindet. Dafür wurden unter anderem interaktive Fitnessspiele, sogenannte Exergames, verwendet.

Wichtige Hinweise für Betroffene und Angehörige

Es ist äusserst wichtig, dass Sie sehr rasch eine ärztliche Behandlung aufsuchen, sei dies der Hausarzt oder Psychiater. Nicht nur die depressive Stimmung, sondern auch speziell Suizidgedanken und -absichten können wirksam behandelt werden. Es ist daher sehr wichtig, depressive Personen dazu zu bewegen, einen Arzt aufzusuchen oder aber zumindest anonym die Telefonseelsorge, dargebotene Hand oder ein Kriseninterventionszentrum oder einen Psychosozialen Dienst anzurufen. Telefonnummern sind vom Arzt zu erfragen bzw.

• Seien Sie geduldig mit sich. Eine Depression entwickelt sich meist langsam und bildet sich auch unter Behandlung eher schrittweise zurück.
• Wenn Sie Medikamente benötigen, nehmen Sie diese bitte genau nach ärztlicher Verordnung. Fragen Sie bei unangenehmen Begleiterscheinungen sofort nach. Auch wenn Sie sich besser fühlen, setzen Sie die Medikamente nicht ab.
• Planen Sie jeden Tag jeweils am Vorabend möglichst genau (z.B. mit einem Stundenplan). Setzen Sie sich kleine und überschaubare Ziele.
• Führen Sie ein Stimmungstagebuch.
• Nach dem Aufwachen sollten Sie sofort aufstehen und das Bett verlassen. In der Depression ist das Wachliegen im Bett eine «Grübelfalle». Oft fällt dies sehr schwer.

Wenn es besser geht: Finden Sie mit Ihrem Arzt oder Therapeuten heraus, wie Sie Ihr persönliches Risiko für einen Rückfall vermindern können. Zum rechtzeitigen Erkennen und Verhindern einer neuen depressiven Episode kann es hilfreich sein, Frühwarnsymptome richtig zu erkennen. Es kann für Betroffene sehr hilfreich sein, sich einer Selbsthilfegruppe anzuschliessen, um sich unter Personen mit denselben Erfahrungen auszutauschen.

Das veränderte Verhalten eines depressiven Angehörigen, eines Arbeitskollegen oder Freundes ist oft schwierig zu verstehen und kann dazu verleiten, ungeduldig und vorwurfsvoll zu reagieren. Zweifellos ist es für Angehörige eine grosse Belastung, mit dem Betroffenen die Krankheit durchzustehen. Sie führt dazu, dass Ihr Lebenspartner oder Freund plötzlich desinteressiert, abweisend und lustlos erscheinen kann. Seien Sie in dieser schweren Zeit geduldig. Die Hilflosigkeit und Trauer - auch Ärger und Wut -, die Sie durch das Miterleben der Erkrankung oft empfinden, sind eine häufige und normale Reaktion.

Vorsicht ist nicht nur bezüglich einer möglichen Überforderung des Erkrankten geboten, sondern auch bezüglich der Überforderung des Helfers. Es ist sehr wichtig, sich über die Krankheit Depression gut zu informieren. Oft ist dies im Rahmen eines gemeinsamen Termins beim behandelnden Arzt oder Psychotherapeuten möglich. Die Betroffenen sind krank, sie können nicht mehr «etwas wollen». Einem Depressiven fällt es oft sehr schwer, Aktivitäten zu beginnen und durchzuführen. Bereits das Aufstehen, Waschen und Ankleiden oder einfachste Tätigkeiten im Haushalt können für die Betroffenen enorm grosse Hürden sein. Hier können Angehörige und Freunde Hilfe leisten, indem sie den Erkrankten behutsam dabei unterstützen, zu einem geregelten Tagesablauf zu finden. Depressive Patienten haben zudem krankheitsbedingt sehr grosse Schwierigkeiten, Entscheidungen zu treffen. Helfen Sie mit, Geduld aufzubringen. Die Depression ist behandel- und heilbar, aber sie bessert sich meist in kleinen Schritten.

Geben Sie Unterstützung zur Einhaltung der Therapie und zur regelmässigen Medikamenteneinnahme. Ergreifen Sie wenn nötig die Initiative und vereinbaren Sie für den Erkrankten einen Arzttermin. Bei Besserung ist es für Betroffene oft schwer, die notwendige Behandlung geduldig fortzuführen. Hier können Sie wertvolle Hilfe leisten. Geben Sie auch Unterstützung bei der wichtigen Rückfallvorbeugung, wenn es wieder besser geht. Helfen Sie dem Betroffenen, Therapie- und Kontrolltermine einzuhalten.

Neue Station für Depressionstherapie

Mit der Eröffnung einer neuen, auf Depressionen spezialisierten Station baut die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie (KPP) der PDAG das stationäre Behandlungsangebot nun gezielt aus. Patientinnen und Patienten mit depressiven Symptomen können somit schnell und unkomompliziert stationär eintreten - ganz ohne vorgängige Gespräche oder lange Wartezeiten. «Gerade bei Depressionen ist ein zeitnaher Zugang zur Behandlung entscheidend», sagt Prof. Dr. med. Marc Walter, Leiter der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie. Die neue Station ermöglicht eine individuell abgestimmte Therapie ohne fixe Aufenthaltsdauer. Das Bezugspflegekonzept garantiert dabei eine kontinuierliche Betreuung durch feste Ansprechpersonen, ergänzt durch psychotherapeutische Einzelgespräche. Ein zentrales Element ist der Ausbau der störungsspezifischen Gruppentherapien. Neu hinzu kommt das Training Emotionaler Kompetenz (TEK) mit den Schwerpunkten auf Emotionswahrnehmung, Emotionsregulation, soziale Kompetenz und Akzeptanzstrategien. Auch die neue Schlafritual-Gruppe adressiert ein zentrales Thema vieler Patientinnen und Patienten. Weitere therapeutische Angebote umfassen Sport-, Kunst- und Ergotherapie sowie arbeitstherapeutische Settings wie Garten-, Textil- oder Tiertherapie. Die enge Zusammenarbeit zwischen Pflege, ärztlicher Leitung sowie Psychologinnen und Psychologen ermöglicht eine schnelle und koordinierte Behandlung ab Eintritt. «Das neue Angebot bietet Patientinnen und Patienten mehr Selbstbestimmung im Behandlungsverlauf, erhöht die Behandlungsqualität und ergänzt bestehende Versorgungsstrukturen sinnvoll und effizient», resümiert Dr. med.

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