Die bipolare Störung zählt zu den schweren psychiatrischen Erkrankungen. Die bipolare Störung ist eine Krankheit des zentralen Nervensystems mit signifikanter Morbidität und Mortalität.
Dieses Buch enthält die Langversion der S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen mit Stand Februar 2019. Aktuellste Handlungsempfehlung für bipolare Störungen: Update Februar 2019 Entstanden in Zusammenarbeit der wesentlichen Fachgesellschaften Richtlinie und Kompass für Diagnostik und Therapie Leitlinien dienen dazu, Versorgungsfragen zu formulieren, das umfangreiche Wissen dazu zusammenzutragen und kritisch zu bewerten, gegensätzliche Standpunkte zu klären und das derzeitige Vorgehen der Wahl zu definieren.
Die bipolare Störung ist eine komplexe wiederkehrende schwere psychische Erkrankung, die durch auf der einen Seite manische oder hypomanische Episoden mit Euphorie, Überaktivität und enthemmtem Verhalten sowie andererseits depressive Phasen mit umfassendem Verlust von Interesse und Motivation gekennzeichnet ist.
Die Lebenszeitprävalenz der Bipolaren Störung I wird auf 0.3% bis 1.6% ge-schätzt. Die Prävalenz des gesamtem bipolaren Spektrums ist deutlich höher (5%).
Der Krankheitsverlauf ist durch Rückfälle geprägt mit depressiven und manischen Episoden. Zusätzlich können subsyndromale Symptome auftreten. Diese Stimmungsschwankungen können begleitet sein durch psychotische Symptome, wie formale und inhaltliche Denkstörungen, Halluzinationen, Wahn, und sind häufig assoziiert mit einem hohen Grad an sozialer Dysfunktion. Die bipolare Störung ist zudem mit ausserordentlichen persönlichen, ökonomischen und pflegerischen Lasten verbunden.
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Bei der Bipolar-I-Störung ist das Geschlechterverhältnis etwa gleich verteilt, während bei Bipolar-II-Störungen die Frauen überwiegen. Die Ersterkrankung tritt in der späten Jugend oder im frühen Erwachsenenalter auf (15-24 Jahre). Nur der geringste Teil der Patienten mit bipolarer Störung wird überhaupt je korrekt diagnostiziert und adäquat behandelt. Durchschnittlich dauert es vom Auftreten erster Symptome bis zur Diagnosestellung 5-10 Jahre.
Ein Drittel aller Patienten begeht Suizidversuche, 10-20% sterben durch Suizid. Die signifikante Morbidität und Dysfunktion resultieren aus der hohen Rückfallrate der bipolaren Störung. 20% der Patienten auf Suchtabteilungen haben eine bipolare Störung als zugrunde liegende Erkrankung. Häufig werden kurzdauernde hypomane Phasen bei unipolaren Depressionen nicht erkannt. 24% der unipolaren Depressionen zeigen bei Verlaufsbeobachtungen über 9 Jahre eine manische oder hypomane Phase.
Bipolare Patienten sind fast die Hälfte des Lebens symptomatisch. Behandelte Patienten mit bipolarer Störung zeigen häufiger depressive als manische oder hypomane Phasen. Dabei herrschen subsyndromale Symptome im Sinne von Hypomanie oder Hyperthymie und Dysthymie vor. Depression ist das initiale Symptom, über welches von der Mehrheit der Patienten mit bipolarer Störung berichtet wird.
Deshalb gilt herauszufinden, ob in der Familien- oder persönlichen Anamnese von depressiven Patienten Manien oder Hypomanien vorkommen. Bipolare Störungen sind schwierig zu erkennen, da die Symptome mit anderen Störungen, wie Schizophrenie und unipolarer Depression überlappen. Angststörungen, Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa und Substanzmissbrauch können die Diagnose erschweren. Neurokognitive Dysfunktionen können interferieren mit manischen Symptomen. Speziell bei Kindern und Adoleszenten sind bipolare Störungen nicht einfach zu diagnostizieren. Nicht selten sind sie assoziiert mit Aufmerksamkeitsdefizit/-Hyperaktivitätsstörung (ADHS). Aggression, Suizidalität, Halluzinationen, Wahn, Hypersexualität, Logorrhoe oder Schlafstörungen.
Die internationale Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) charakterisiert die Bipolar-I-Störung als eine Störung, die durch wiederholte (d.h. wenigstens zwei) Episoden charakterisiert ist, in denen Stimmung und Aktivitätsniveau des Patienten deutlich gestört sind. Bei dieser Störung treten einmal eine gehobene Stimmung, vermehrter Antrieb und Aktivität (Manie) auf, dann wieder eine Stimmungssenkung, verminderter Antrieb und Aktivität (Depression). Die Bipolar-II-Störung ist charakterisiert durch das Auftreten einer oder mehrerer Episoden einer Depression zusammen mit mindestens einer hypomanen Episode. Charakteristischerweise ist die Besserung zwischen den Episoden vollständig. Zyklothyme Störungen sind chronisch fluktuierende Störungen mit hypomanen und depressiven Symptomen. Sowohl die hypomanen, wie auch die depressiven Symptome erfüllen nicht die Kriterien einer manischen oder depressiven Episode.
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Rapid-cycling wird als besondere Verlaufsform der bipolaren Störung betrachtet. Definiert wird es als Krankheitsverlauf mit vier oder mehr Episoden pro Jahr. Eine multifaktorielle Ätiopathogenese der bipolaren Störung wird angenommen. Sowohl genetische als auch biologische und psychosoziale Faktoren stehen in Wechselbeziehung. Die gleichförmige Prävalenzrate, die familiäre Häufung und das tiefe Ersterkrankungsalter geben deutliche Anhaltspunkte für eine nicht unerhebliche genetische Disposition. Unklar bleibt, ob der bipolaren Störung ein oligogenes oder polygenes Modell zugrunde liegt.
Durch die Methoden und Technik der Molekulargenetik (Kopplungsanalysen, Assoziationsstudien) konnten über ein Dutzend Dispositionsgene für bipolare Störungen gefunden werden. Bei den bipolaren Störungen konnten strukturelle Veränderungen und funktionelle Störungen des Gehirns gezeigt werden. Die funktionellen bildgebenden Verfahren wie Positronenemissionstomographie (PET) und Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) machen Blutfluss und metabolische Veränderungen der bipolaren Störung sichtbar.
In der medikamentösen Therapie der bipolaren Störung gilt es zwischen Akuttherapie, Erhaltungstherapie und Rückfallprophylaxe zu unterscheiden. Zur Behandlung der akuten Manie stehen in erster Linie atypische Antipsychotika, Valproat und Lithium zur Verfügung. Die Wirksamkeit von Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin, und Risperidon sind in kontrollierten Studien nachgewiesen worden. Auch die antimanische Wirkung von Lithium und Valproat wurde in verschiedenen kontrollierten Studien nachgewiesen. Valproat scheint besonders wirksam zu sein bei Rapid-cycling.
Aktuell behaupten sich mehrere Algorithmen für die Behandlung der bipolaren Depression. Allen Therapiestrategien in der ersten Stufe ist gemeinsam der Einsatz von Lithium oder Lamotrigin (Evidenzklasse 1). Bei ungenügendem Ansprechen werden atypische Antipsychotika und Antidepressiva (Evidenzklasse 2) mit den stimmungsstabilisierenden Substanzen kombiniert. Bei Rapid-cycling wird zusätzlich zur Optimierung der Therapie Valproat empfohlen.
In der Erhaltungstherapie und Rück-fallprophylaxe unterscheidet man heute zwei Arten von stimmungsstabilisierenden Substanzen: Um Manien oder Hypomanien zu verhindern werden Lithium oder atypische Antipsychotika eingesetzt; zur Verhinderung depressiver Episoden kommt neben Lithium vorwiegend Lamotrigin zum Zuge. Bei schweren Depressionen sind moderne Antidepressiva einzusetzen.
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Zwischen diesen Episoden liegen häufig Zeiträume, in denen eine weniger stark depressive Gemütslage vorherrscht.
Betroffene leiden häufig zusätzlich unter weiteren psychischen Problemen wie Angststörungen, Substanzmissbrauch oder Störungen der Impulskontrolle. Die hohe Wahrscheinlichkeit, dass die Patienten nach einer manischen oder depressiven Episode einen Rückfall erleiden, hat wichtige Konsequenzen für die Langzeittherapie der Erkrankung.
Allgemeine Behandlungsempfehlungen Ab dem Zeitpunkt der Diagnose sowie während der Therapie sollte der Behandler dem Patienten grundsätzlich positive Botschaften hinsichtlich dessen Genesung übermitteln. Der Aufbau einer unterstützenden und einfühlsamen ArztPatienten-Beziehung ist essenzieller Bestandteil der Betreuung. So früh wie möglich sollte mit dem Patienten und seinen Betreuern ausgehandelt werden, wie der Umgang mit persönlichen Informationen aussehen soll. Im Zusammenhang mit dem Anspruch des Patienten auf Diskretion ist auf das Bedürfnis der Betreuer, die Perspektive des Patienten zu verstehen hinzuweisen, sowie darauf, dass es wichtig ist, Informationen über Risiken weitergeben zu können.
Dabei sollte ein gemeinschaftlicher Ansatz gepflegt werden, der Betroffene und ihre Betreuer unterstützt und gleichzeitig deren individuelle Bedürfnisse und Wechselbeziehungen respektiert. Beim Einsatz jeglicher psychotroper Medikamente ist sicherzustellen, dass die Patienten ihrem jeweiligen Entwicklungsstand angepasste Informationen hinsichtlich der Ziele und möglichen Nebenwirkungen der Behandlung inklusive sämtlicher erforderlicher Untersuchungen erhalten und ausreichend Gelegenheit haben, Fragen zu stellen. Die Medikamentenauswahl ist gemeinsam mit dem Patienten und - vorbehaltlich dessen Einverständnis - auch unter Berücksichtigung des Standpunkts des Betreuers zu treffen.
Hatte solches über mehr als vier Tage Bestand, sollte der Patient für eine psychiatrische Untersuchung an einen Spezialisten weitergewiesen werden. Bei Verdacht auf Manie oder schwere Depression (Schlüsselsymptome siehe Tabelle 1) oder falls die Patienten eine Gefahr für sich selbst oder andere darstellen, ist eine solche Überweisung dringend zu veranlassen. Nach Übertragung der entsprechenden Verantwortlichkeit durch die Sekundärversorgung sollte ein Monitoring der physischen Gesundheit von Personen mit bipolaren Störungen erfolgen und im weiteren Verlauf mindestens jährlich wiederholt werden. Ein solcher umfassender Gesundheitscheck sollte sich auf kardiovaskuläre Störungen, Diabetes, Adipositas und Atemwegserkrankungen konzentrieren. Ein Bericht über die Untersuchungsergebnisse sollte dem Therapiekoordinator beziehungsweise dem Psychiater zugehen und dort Eingang in die Therapieakte finden.
Falls der Patient bereits Lithium einnimmt, sollten die Lithium-Plasmalevel zur Therapieoptimierung kontrolliert und die zusätzliche Gabe von Haloperidol, Olanzapin, Quetiapin oder Risperidon erwogen werden. Lamotrigin sollte zur Behandlung der Manie nicht eingesetzt werden. Management von bipolarer Depression in der Sekundärversorgung Patienten mit bipolarer Depression sollte eine speziell für bipolare Störungen entwickelte Psychotherapie angeboten werden, für die ein publiziertes evidenzbasiertes Manual zur Durchführung existiert. Dabei kommt eine mit den klinischen NICE-Guidelines im Einklang stehende intensive psychologische Intervention (kognitive Verhaltenstherapie, interpersonelle Therapie, Paar-Verhaltenstherapie) in Frage. Der mögliche Nutzen und die Risiken psychologischer Behandlungen sollten mit dem Patienten unter Berücksichtigung seiner Präferenzen diskutiert werden.
Seine Gemütslage ist hinsichtlich Anzeichen für Manie/Hypomanie oder Verschlechterung depressiver Symptome zu überwachen. Bei Personen mit moderater bis schwerer bipolarer Depression, welche nicht medikamentös behandelt wird, kann je nach Patientenpräferenz und vorangegangenem Therapieansprechen eine kombinierte Gabe von Fluoxetin und Olanzapin oder aber von Quetiapin allein erwogen werden. Falls der Patient dies wünscht, ist auch die alleinige Gabe von Olanzapin oder Lamotrigin möglich. Lamotrigin kommt zudem in Betracht bei ausbleibendem Ansprechen auf Fluoxetin/ Olanzapin oder Quetiapin allein. Bei Patienten, die bereits Lithium einnehmen, sollte dessen Plasmakonzentration kontrolliert und je nach Ergebnis die Lithiumdosis erhöht werden.
Bei maximalen Plasmalithiumwerten kann unter Berücksichtigung der Patientenpräferenz und des vorangegangenen Therapieansprechens zusätzlich entweder Fluoxetin, kombiniert mit Olanzapin, oder Quetiapin allein verabreicht werden. Auf Patientenwunsch ist auch die alleinige Gabe von Olanzapin ohne Fluoxetin oder aber von Lamotrigin als Ergänzung zu Lithium möglich. Langfristiges Management in der Sekundärversorgung Nach jeder manischen oder depressiven Episode sollte die langfristige Kontrolle der Erkrankung wenn möglich mit dem Patienten und, falls angebracht, mit den Betreuern abgestimmt werden.
Ziel eines solchen Gesprächs ist, den Beteiligten dabei zu helfen, zu verstehen, dass es sich bei einer bipolaren Störung häufig um einen schubförmig remittierenden Zustand handelt, der neben einem adäquaten Selbstmanagement das Hinzuziehen von professionellen Therapeuten der Grund- und Sekundärversorgung sowie die Beteiligung von Betreuern erfordert.
Unterstützend sollten verständliche schriftliche Informationen über bipolare Störungen für die Betroffenen bereitgehalten und ausreichend Zeit zur Diskussion der Möglichkeiten und Sorgen eingeplant werden. Auf bipolare Störungen zugeschnittene strukturierte psychotherapeutische Interventionen (individuelle, Gruppen- oder Familientherapie), für die publizierte evidenzbasierte Anleitungen existieren, sollten angeboten werden zur Rückfallprävention und für Patienten mit persistierenden Symptomen zwischen einzelnen manischen oder depressiven Episoden.
Für eine geplante medikamentöse Langzeitbehandlung sind Substanzen in Erwägung zu ziehen, die während manischer oder depressiver Episoden wirksam waren. Die Patienten sollten dahingehend befragt werden, ob sie eine solche Behandlung fortsetzen oder zu Lithium wechseln möchten, und darüber aufgeklärt werden, dass Lithium die effektivste Langzeittherapie bipolarer Störungen darstellt. Lithium sollte als Erstlinien-Langzeitmedikament zur Behandlung bipolarer Störungen angeboten werden. Falls Lithium nicht wirksam ist, kann zusätzlich Valproat gegeben werden. Falls Lithium nicht gut toleriert wird oder nicht geeignet ist (z. B. Unterstützung der Genesung und Rückkehr in die Primärversorgung Personen mit bipolaren Störungen, bei denen die Therapie wirksam war und die stabil bleiben, sollte angeboten werden, die Behandlung beim Grundversorger fortzusetzen.
Falls der Hausarzt bei einem Kind oder Jugendlichen den Verdacht auf das Vorliegen einer bipolaren Störung hat, sollte der junge Patient an eine kinder-/jugendpsychiatrische Einrichtung weitergewiesen werden. Die Diagnose einer bipolaren Störung sollte nur nach einer Phase der intensiven, prospektiven Langzeitbeobachtung durch einen Arzt beziehungsweise ein multidisziplinäres Team mit Ausbildung und Erfahrung in der Begutachtung, der Diagnostik und der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit dieser Erkrankung gestellt werden. Zu diesem Zweck wird eine Zusammenarbeit mit Eltern oder Betreuern des Kindes beziehungsweise des Heranwachsenden empfohlen.
Bei der Behandlung von Kindern sollen die British National Formulary (BNF) for Children zur Anpassung der medikamentösen Therapie herangezogen und die höhere Wahrscheinlichkeit des Auftretens zahlreicher Nebenwirkungen in Betracht gezogen werden. Eine antipsychotische Behandlung sollte routinemässig nicht länger als 12 Wochen dauern. Valproat darf bei gebärfähigen Mädchen oder jungen Frauen nicht eingesetzt werden. Jungen Patienten mit bipolaren Störungen sollte eine strukturierte psychiatrische Intervention (individuelle kognitive Verhaltens- oder interpersonelle Therapie) angeboten werden. Wahl zur Therapie dieser Erkrankung.
Kennen Sie Phasen von himmelhochjauchzend und zu Tode betrübt? Bipolare Störungen können behandelt werden. Die bipolare Störung ist eine Sonderform der affektiven Störungen und äussert sich im Wechsel von depressiven zu manischen Phasen. Solche extremen Gefühlsschwankungen können zu grossen sozialen und zwischenmenschlichen Problemen für die Betroffenen und ihre Familien führen.
Was ist eine bipolare Störung? Die bipolare Störung ist durch das phasenhafte Auftreten von extrem gegensätzlichen emotionalen Zuständen gekennzeichnet. Diese reichen von schweren Depressionen auf der einen bis zu manischen Phasen mit gesteigertem Antrieb und Euphorie auf der anderen Seite. Dazwischen gibt es auch Phasen von Normalität sowie verschiedene Zwischenstufen wie Hypomanie, subdepressive Zustände oder Mischformen. Aufgrund des unberechenbaren Verlaufs und der extremen Gefühlsschwankungen ist das berufliche und soziale Leben der Betroffenen oft stark beeinträchtigt. Als Ursache nimmt man nach heutigem Wissensstand eine genetische Veranlagung an.
Weil manische und submanische Phasen seltener zu Abklärungen und Behandlungen führen, werden Patienten oder Patientinnen mit bipolarer Störung manchmal nicht erkannt (fälschlich als rein depressiv beurteilt).
Bei der bipolaren Störung handelt es sich um eine ernsthafte und oft folgenschwere Erkrankung, die Betroffene als Veranlagung oft ein Leben lang begleitet. Eine sorgfältige Diagnosestellung ist die Voraussetzung für eine wirksame Behandlung. Diese sollte durch einen erfahrenen Psychiater oder eine erfahrene Psychiaterin aufgrund einer sorgfältigen Untersuchung und Datenerhebung vorgenommen werden. Oft ist es sehr hilfreich, Angehörige miteinzubeziehen - sowohl für die Sicherung der Diagnose als auch, um die Behandlung durchführen zu können.
Wie werden bipolare Störungen behandelt? In der Behandlung ist zu unterscheiden zwischen der Behandlung akuter Phasen (Depression oder Manie) und der Vorbeugung und Verhinderung zukünftiger Krankheitsphasen. In jeder Behandlungssituation spielen Medikamente eine wichtige Rolle. Es gibt internationale Leitlinien, nach denen Psychiaterinnen und Psychiater akute Phasen therapieren sowie zukünftige Phasen vorbeugen. Die medikamentöse Einstellung dieser schwerwiegenden Erkrankung setzt grosse Erfahrung voraus. Neben der medikamentösen Akutbehandlung von Depressionen und Manien ist die Phasenprophylaxe (Vorbeugung) äusserst wichtig. Für die Erhaltung der Therapietreue ist eine sorgfältige Aufklärung von Betroffenen und Angehörigen zentral. Teilweise sind in akuten depressiven und manischen Phasen stationäre Behandlungen unvermeidlich. Aufgrund fehlender Krankheitseinsicht in meist manischen Phasen können Behandlungen ohne Zustimmung (nach Art. 426 ZGB) erforderlich sein. Neben der Medikation sind auch verhaltenstherapeutische Interventionen sinnvoll.
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