EPA Definition psychischer Erkrankungen

Das Thema Gesundheit am Arbeitsplatz hat stark an Bedeutung gewonnen. Die steigende Arbeitsgeschwindigkeit und zunehmende Komplexität der Aufgaben haben dazu beigetragen. Als Arbeitgeberin antwortet die Bundesverwaltung mit einem betrieblichen Gesundheitsmanagement auf diese Entwicklung. Die Gesundheit, die Motivation und damit die Leistungsfähigkeit der Mitarbeitenden erhalten und fördern - so lautet das primäre Ziel des Betrieblichen Gesundheitsmanagement Bund (BGMB).

In Abstimmung mit den Bedürfnissen der Departemente definiert das Eidgenössische Personalamt (EPA) Konzepte, Strategien, Ziele und die Instrumente zur Umsetzung von Massnahmen. Die Departemente und Verwaltungseinheiten fördern ihrerseits ein gesundheits- und sicherheitsbewusstes Verhalten beim Personal und setzen die Massnahmen des Gesundheitsmanagements um. Das EPA ist zudem für das Monitoring und die Berichterstattung zuständig: Es wertet die Kennzahlen aus den Departementen aus und berichtet jährlich im Rahmen des Personalreportings zuhanden der eidgenössischen Aufsichtskommissionen.

Die psychische Gesundheit ist integraler Bestandteil der WHO-Definition von Gesundheit. Die Weltgesundheitsorganisation schätzt, dass psychische Störungen im Jahr 2015 rund 14% der weltweiten Krankheitslast (Burden of Disease) ausmachten. Mit dem Mental Health Action Plan 2013-2020 will die WHO die Grundlagen für bessere politische, finanzielle und versorgungstechnische Entscheidungen im Hinblick auf die psychische Gesundheit der Menschen legen. Dies soll u.a.

Es gibt eine große Bandbreite an psychischen Erkrankungen, die sich durch sehr unterschiedliche Symptome manifestieren. Dieses Kapitel beschäftigt sich v.a. mit den epidemiologischen Daten der häufigsten psychischen Störungen.

Früherkennung und Prävention von Psychosen

Psychosen stellen nicht zuletzt aufgrund der steigenden Prävalenzzahlen ein zunehmendes Gesundheitsproblem in Europa dar. So waren 2005 lediglich 3,7 Millionen Erwachsene betroffen, 2011 hingegen schon 5 Millionen (1, 2). Die Lebenszeitprävalenz von Psychosen liegt bei maximal 3 bis 4 Prozent, die Lebenszeitprävalenz schizophrener Psychosen beträgt rund 1 Prozent (3). Psychosen treten mit ihrem Vollbild meistens erstmals im frühen Erwachsenenalter auf, etwa 10 bis 33 Prozent sind jedoch sogenannte Earlyonset-Psychosen (EOP) mit Beginn vor dem 18. Lebensjahr. Nur etwa 1 Prozent der Gesamtprävalenz von Psychosen stellen sogenannte Very-early-onset-Psychosen dar. Sie beginnen vor dem 13. Lebensjahr (1, 4).

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Insbesondere schizophrene Psychosen weisen einen oft ungünstigen Verlauf mit langfristigen kognitiven und funktionellen Einbussen auf, auch bei Remission der Positivsymptomatik (Wahn, Halluzinationen, formale Denkstörungen) (5). Ein ungünstiger Verlauf wurde dabei wiederholt mit der Dauer der unbehandelten Psychose (DUP) bzw. Erkrankung (DUI) assoziiert (6, 7). DUI und DUP sind bei EOP meist deutlich verlängert (8-10) und tragen wahrscheinlich als Epiphänome massgeblich zu dem vielfach berichteten negativeren Verlauf von EOP im Vergleich zu Psychosen mit Beginn im Erwachsenenalter bei (8, 9).

Eine Früherkennung von Psychosen erfolgt heute zumeist mit einem indizierten Präventionsansatz, der sich anders als universelle oder selektive Ansätze nicht an beschwerdefreie Personen aus der Allgemeinbevölkerung ohne oder mit bestimmten Risikofaktoren (z. B. ein Angehöriger mit Psychose) wendet, sondern an Personen bzw. Patienten, die bereits erste Anzeichen der sich entwickelnden Störung aufweisen und für diese Beschwerden Hilfe suchen (14, 15). Beide wurden vorwiegend an hilfesuchenden erwachsenen Patientenstichproben entwickelt und validiert (18). Das Vorhandensein von Psychoserisikokriterien in der Allgemeinbevölkerung ist mit 2,4 Prozent relativ selten (21).

UHR-Kriterien

Die UHR-Kriterien wurden ursprünglich für die Früherkennung einer Psychose in dem Jahr unmittelbar vor dem Übergang in die floride Phase definiert. Sie umfassen im Allgemeinen, trotz zum Teil unterschiedlicher Operationalisierungen, drei Kriterien (18):

1. luzinatorischen und wahnhaft anmutenden Phänomenen auch leichtere Störungen des formalen Gedankengangs, die noch auf Strukturierungshilfen ansprechen, umfassen, zudem positive Schizotypiemerkmale (Beziehungsideen, Argwohn oder paranoide Vorstellungen, seltsame Überzeugungen oder magische Denkinhalte, ungewöhnliche Wahrnehmungserfahrungen einschliesslich körperbezogener Illusionen sowie seltsame Denk- und Sprechweisen).
2. Kurze spontan remittierende, intermittierende Positivsymptome (BIPS) ohne Einsichtsfähigkeit in wahnhafte Bezüge und ohne innere Distanzierung (aus der Irritation eines «Ich fühle mich, als ob ich verfolgt werde» ist die Evidenz des Verfolgtwerdens geworden - «Als-ob-Verlust»), die in ihrer Dauer und Häufigkeit noch nicht die diagnostischen Kriterien für eine spezifische psychotische Störung erfüllen - und in der ICD-10 daher lediglich als F28 «sonstige nicht organische psychotische Störung» oder F29 «nicht näher bezeichnete nicht organische Psychose» kodiert werden könnten.
3. Die Kombination eines genetischen Risikos (meist definiert als Vorliegen eines erstgradigen Angehörigen mit Psychose oder Vorliegen einer schizotypen Persönlichkeitsstörung) und signifikanter Funktionseinbussen (GRFD) sowie weiterer psychoseunspezifischer psychischer Beschwerden, z. B. Basissymptomkriterien

Basissymptomkonzept

Aufgrund von Ergebnissen aus Langzeitstudien mit schizophren Erkrankten entwickelte Gerd Huber in den 1950er-Jahren das Basissymptomkonzept (25). Von den Betroffenen wurden retrospektiv Veränderungen berichtet, die schon Jahre oder Jahrzehnte vor der ersten psychotischen Episode auftraten. Das sind feine, subklinische, selbst wahrgenommene Störungen des Antriebs, der Stresstoleranz, des Affekts, der Denk- und Sprachprozesse, der Wahrnehmung und der Motorik, die bereits vor sowie während oder auch nach einer psychotischen Episode auftreten können (20, 26, 27). Huber fasste das als ersten bewusst erlebbaren Ausdruck der zugrunde liegenden somatischen Störung auf. Die subjektiven Beschwerden wurden von ihm als «Basis»-Symptome beschrieben (28). Risiko- bzw. (bei Personen bzw. z.B. Abbildung: Phasenmodell der frühen Stadien von Psychosen (modifiziert nach Schultze-Lutter et al. spektive ihrer Nutzbarkeit für eine Früherkennung erstmals operationalisiert (29). Die prospektive Überprüfung der Basissymptome als möglichst spezifische Prädiktoren einer psychotischen Erstmanifestation erfolgte erstmals in der CologneEarly-Recognition-Studie (30, 31).

Nach Prüfung der diagnostischen Güte der einzelnen Basissymptome ergaben sich zwei zum Teil überlappende Kriterienansätze mit unterschiedlichen Sensitivitäts-SpezifitätsRelationen: 1. ptome (engl.: cognitive-perceptive basic symptoms, COPER) und 2. Basissymptome lassen sich gut von APS oder manifesten Positivsymptomen differenzieren, da sie nicht wie eigenartige Denk- und Sprechweisen oder formale Denkstörungen von aussen beobachtbar sein müssen. Zudem werden Basissymptome vom Betroffenen selbst als Störung eigener Erlebnisweisen bzw. Funktionen erlebt und nicht als in der Aussenwelt stattfindend wahrgenommen, wie das bei ungewöhnlichen Wahrnehmungserlebnissen oder Halluzinationen der Fall ist. Basissymptome werden mit dem «Schizophrenia Proneness Instrument, Adult version» (SPI-A) (32) erfasst.

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EPA-Empfehlungen zur Früherkennung

Klinische Empfehlungen der EPA-Guidance für eine Früherkennung für eine Psychose sind in Kasten 1 dargestellt (18) (übersetzt ins Deutsche von F.

Entwicklungsweg einer Psychose

Der Entwicklungsweg der (schizophrenen) Psychose und die entsprechenden Interventionen zum Schutz der Patienten sind der Abbildung zu entnehmen. In der prämorbiden Phase finden sich potenzielle Risikofaktoren (z. B. Cannabiskonsum, traumatische Erlebnisse) und frühe Auffälligkeiten, die als unspezifische Konzentrationsstörungen oder Adynamie, ebenso wie schizotypische Besonderheiten bis in die akute Psychose hinein andauern können. Universelle Präventionsmassnahmen für gesunde Menschen (z. B. Stressprävention) und selektive präventive Interventionen bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko (z. B. Kinder von schizophrenen Eltern) kommen in dieser Phase bei Bedarf zur Anwendung.

Die Prodromalphase wird auch als Clinical-High-RiskPhase für die Entwicklung einer Psychose bezeichnet. In dieser Phase können als klinische Phänomene die kognitiven Symptomkonstellationen COPER und COGDIS erfasst werden. Auch die symptomatischen UHR-Kriterien (APS und BIPS) markieren in dieser Phase den Übergang in eine floride Psychose. Basissymptomkriterien (COPER und COGDIS) gelten dabei als eher psychoseferne Risikozeichen, die UHR-Kriterien als tendenziell psychosenahe klinische Symptome. Signifikante Funktionseinbussen kennzeichnen die Prodromalphase insbesondere im sozialen Bereich und in den schulischen/beruflichen Leistungen. Entsprechende Patienten, die Hilfe suchen, können als Ausdruck einer indizierten Prävention behandelt werden.

Die frühe Psychose ist oft durch Positivsymptome (z. B.

Übergangsraten in eine Psychose

Unabhängig vom verwendeten Erhebungsinstrument und entgegen der ursprünglichen Erwartung eines besonderen Risikos für den Übergang in eine Psychose binnen eines Jahres zeigten sich im Erwachsenenalter bei den UHR-Kriterien in einer Metaanalyse (18) über die Zeit ansteigende Übergangsraten von knapp 10 und 15 Prozent nach sechs bzw. zwölf Monaten bis zu 25 und 37 Prozent bei Beobachtungsräumen von vier Jahren und mehr, wobei die vorliegenden Studien eine signifikante Heterogenität aufwiesen. Bei der Betrachtung der einzelnen UHR-Kriterien zeigte sich ein signifikanter Effekt für APS- und BIPS-Kriterien, wohingegen die Übergangsraten in reinen GRFD-Subgruppen nicht signifikant erhöht waren gegenüber Patienten ohne UHR-Kriterien.

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Patienten mit COPER zeigten in der gleichen Metaanalyse (18) nach dem Verlauf von einem und zwei Jahren den UHR-Kriterien vergleichbare gepoolte Übergangsraten von 15 und 21 Prozent. Für andere Messzeitpunkte lagen jeweils nur Daten aus einer Studie vor. Mehr Studien fanden sich zu COGDIS mit steigenden gepoolten Übergangsraten von 25 Prozent im ersten Jahr und von 61 Prozent nach mehr als vier Jahren (18), wobei die Übergangsraten in COGDIS-Stichproben ab dem dritten Beobachtungsjahr signifikant höher lagen als in UHRStichproben (18). Vergleich zu reinen Erwachsenenstichproben und altersdurchmischten Stichproben signifikant geringer waren und damit die UHR-Stichproben im Kindes- und Jugendalter weniger psychoseprädiktiv zu sein scheinen (18).

Im Falle von APS weisen dabei epidemiologische und klinische Befunde übereinstimmend auf einen differenziellen Altersschwellenwert hin: Sowohl bezüglich der Häufigkeit als auch der klinischen Wertigkeit von APS gilt der Altersübergang von der mittleren zur späteren Adoleszenz - etwa um das 16. Lebensjahr - als entscheidend (34, 35). In jüngeren Altersgruppen scheinen hierbei wahrnehmungsbezogene APS insgesamt eine geringe psychoseprädiktive Bedeutung zu besitzen (35).

Therapeutische Ansätze

Kognitive Verhaltenstherapie

Zur Reduktion des festgestellten Psychoserisikos eines Übergangs oder zur Verzögerung des Übergangs in eine Psychose soll gemäss den EPA-Empfehlungen (38) Betroffenen mit einem erhöhten Psychoserisiko eine kognitive Verhaltenstherapie (KVT) angeboten werden. Das Früherkennungs- und Therapiezentrum für psychische Krisen, Bern» (FETZ Bern; www.upd.ch/fetz), orientiert sich hierfür am Manual «CBT for Those at Risk of a First Episode Psychosis: Evidence-based psychotherapy for people with an ‹At Risk Mental State›» von van der Gaag und Kollegen (39) und entwickelte daraus ein 13 Sitzungen umfassendes Einzeltherapieprogramm.

Das Programm wird für Psychoserisikopatienten ab 13 Jahren angeboten und kann unter anderem als Add-onTherapie eingesetzt werden. Das Ziel ist die Reduktion des Distress, der in Zusammenhang mit dem Erleben von Risikosymptomen auftreten kann. Die Grundlage für die Behandlung bildet der Aufbau einer tragfähigen Beziehung. Der erste Teil des Programms sieht drei Sitzungen für eine intensive Psychoedukation vor. Im zweiten Teil, der drei Sitzungen umfasst, liegt der Fokus auf den zentralen Kognitionen bzw. auf den kognitiven Verzerrungen, die im Zusammenhang mit der Entstehung einer Psychose eine Rolle spielen können. Im Fokus stehen hierbei Wahrnehmungsverzerrungen, Erinnerungsverzerrungen und Verzerrungen im schlussfolgernden Denken, welche mithilfe metakognitiver Strategien bearbeitet werden. Danach wird gemeinsam ein individuelles Erklärungsmodell erarbeitet. Im dritten Teil wird in zirka sechs Sitzungen im Rahmen des Symptommanagements intensiv am Umgang mit den Risikosymptomen gearbeitet, z. B. Testen und Korrigieren von dysfunktionalen Annahmen mithilfe von Verhaltensexperimenten (u. a. Expositionsübungen).

Therapieprogramm ROBIN

Das in der Früherkennungssprechstunde der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (KJPP) in Zürich konzipierte und altersangepasste Therapieprogramm umfasst ein standardisiertes Manual für Therapeuten und eine Smartphone-App (Robin Z) für Jugendliche mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Psychose (40).

Gruppenprogramm PLAN D

Dieses störungsspezifische KVT-basierte Gruppenprogramm wird als komplementäre Therapieoption im FETZ Bern seit 2018 spezifisch für Jugendliche und junge Erwachsene mit Depersonalisations- und Derealisationserleben angeboten (41). Während es sich beim Derealisationserleben um ein spezifisches Basissymptom handelt, welches gemäss dem CHR-Ansatz in die Kriterien für COPER einfliesst (30), gilt ein Depersonalisationserleben als unspezifisch für ein Psychoserisiko.

Eine Teilnahme an der Gruppe bedingt das Vorliegen von klinisch relevantem Derealisations- bzw. Depersonalisationserleben sowie ein Mindestalter von 13 Jahren. PLAN D umfasst acht 90-minütige Sitzungen, das folgende (namensgebende) Interventionselemente enthält: Psychoedukation (zwei Sitzungen), Lebensstilinterventionen (eine Sitzung), Akzeptanz und Achtsamkeit (eine Sitzung), Neue Denkmuster (kognitive Techniken; drei Sitzungen) sowie eine Abschlusssitzung. Die Gruppe umfasst vier bis sechs Teilnehmende und wird von zwei Ko-Therapeuten geleitet.

Pharmakotherapie

Nicht selten wurden auch pharmakologische Interventionen allein oder in Kombination mit psychosozialen Massnahmen bei Patienten mit CHR-Syndromen angewendet. Dabei kamen vorwiegend Antipsychotika wie Aripiprazol, Ziprasidon, Risperidon und Olanzapin zum Einsatz - in Einzelfällen auch neuartige, experimentelle Substanzen wie D-Serin oder Omega-3-Fettsäuren.

Die EPA empfiehlt ein Stufenmodell mit KVT als erster Wahl. Niedrig dosierte Antipsychotika der zweiten Generation sollten dann eingesetzt werden, wenn die KVT unwirksam bleibt und/oder eine ausgeprägte bzw. progressive attenuierte Positivsymptomatik vorliegt. Zur Stabilisierung dieser Symptomatik können Antipsychotika temporär zur Unterstützung eingesetzt werden.

Die indizierte Prävention mit Massnahmen zur Behandlung von Patienten im Hochrisikostatus erscheint als die einzige aussichtsreiche Möglichkeit, die Dauer der unbehandelten Psychose - die ja mit einem ungünstigen Gesamtverlauf korreliert - zu reduzieren.

keine der vielen unterschiedlichen Massnahmen sich als wirksamer als die anderen erwiesen hat (42, 43).

EPA-Empfehlungen zur Frühbehandlung

Klinische Empfehlungen der EPA-Guidance für eine Frühintervention für eine Psychose sind in Kasten 2 dargestellt (38) (übersetzt ins Deutsche von F. wicklung von Kindern und Jugendlichen. res Augenmerk geschenkt werden. sen. Im späteren Jugendalter ab dem 16. hen sollte. auf das Beschwerdebild einzelner Symptome (z. B. namie oder Rückzug) konzentrieren. zur Stabilisierung indiziert.

Die elektronische Patientenakte (ePA)

Die elektronische Patientenakte (ePA) ist eine Art digitaler Karteikasten, der sich mit gesundheitsrelevanten Daten füllen lässt. Dazu gehören Diagnosen, Behandlungen, Arztbriefe, verordnete Medikamente und Impfungen. Die digitale Speicherung ermöglicht es Ihnen, jederzeit selbst Ihre Krankendaten einzusehen. Mit Ihrer Einwilligung können das aber auch Ihr Hausarzt oder Ihre Hausärztin, andere Ärztinnen und Ärzte, Pflegeeinrichtungen und Apotheken.

Der grosse Vorteil: Informationen, die wichtig für Ihre Behandlung sind, können berücksichtigt werden, doppelte Untersuchungen werden vermieden, alle Medikamente eines Patienten oder einer Patientin sind auf einem Blick sichtbar.

Vorteile der elektronischen Patientenakte

Durch die Zusammenführung der wichtigsten Patientendaten stehen den behandelnden Ärztinnen und Ärzten alle relevanten medizinischen Informationen eines Patienten oder einer Patientin auf einen Blick zur Verfügung. Auch bei neuen Patienten und Patientinnen haben sie sofort die gesamte Krankengeschichte einschliesslich aller verschriebenen und eingelösten E-Rezepte parat. Das hilft dem medizinischen Personal, die im Einzelfall richtigen medizinischen Entscheidungen zu treffen.

Auf Basis der Angaben wissen Mediziner beispielsweise frühzeitig über Vorerkrankungen oder eine bestehende Medikamentenunverträglichkeit Bescheid. Oder sie können vor dem Verschreiben eines neuen Medikaments schnell prüfen, welche sonstigen Medikamente jemand bereits nimmt - und die mit dem neuen Präparat wechselwirken könnten. Das ist besonders in Notfallsituationen von grosser Bedeutung - etwa wenn ein Patient nach einem Unfall nicht ansprechbar ist oder eine Vorerkrankung hat wie Diabetes, Nierenschwäche (Niereninsuffizienz) oder eine Herzerkrankung. Hier kann ein falsches Medikament schwerwiegende Folgen für die Gesundheit haben.

Die elektronische Patientenakte ersetzt auch den bisher üblichen Arztbrief. Sie minimiert das Risiko, dass bei einem Arztwechsel oder einer Überweisung zu einem anderen Arzt oder einer anderen Ärztin Informationen fehlen oder sich Fehler einschleichen.

Welche Daten werden gespeichert?

Schon gleich ab Beginn stellt die elektronische Patientenakte die Medikationsliste bereit: Sie wird auf Basis der Informationen des E-Rezepts automatisch befüllt. Das heisst: Die Medikationsliste beinhaltet alle verschriebenen E-Rezepte, wobei auch vermerkt wird, wenn sie nicht eingelöst wurden (vor 2025 verschriebene Medikamente werden nicht gelistet). Der bundesweite Start der ePA verpflichtet zudem Ärztinnen und Ärzte, Arztbriefe, Befundberichte und andere wichtige medizinische Dokumente aus der Behandlung in der ePA der Patientinnen und Patienten abzulegen.

Weitere Inhalte sind Abrechnungsdaten der gesetzlich Versicherten. Ausserdem können Versicherte ihre Krankenkasse auffordern, medizinische Informationen - die in Papierform vorliegen - in ihre ePA zu übertragen.

Wer entscheidet, welche Daten in der ePA gespeichert werden?

E-Rezept-Daten für die Medikationsliste werden automatisch in die elektronische Patientenakte hochgeladen. Das Gleiche gilt für Abrechnungsdaten der gesetzlichen Krankenkassen (sofern Sie dem nicht widersprechen). Bei allen anderen Daten entscheiden Sie selbst über die Speicherung in der digitalen Akte: Ihr Arzt beziehungsweise Ihre Ärztin muss Sie während einer Behandlung darüber informieren, wenn beispielsweise ein Befund hochgeladen werden soll. Sie können dem dann zustimmen oder aber widersprechen.

Bei Privatversicherten gilt: Sofern Ärzte und Ärztinnen Zugriff auf eine ePA haben, können sie medizinische Dokumente dort abspeichern - vorausgesetzt, der Patient oder die Patientin ist damit einverstanden. Abrechnungsdaten hinterlegen private Krankenversicherungen grundsätzlich nicht in der ePA.

Wer hat Zugriff auf meine elektronische Patientenakte?

Sie selbst haben über die ePA-App Ihrer Krankenkasse jederzeit Zugriff auf Ihre elektronische Patientenakte. Falls Sie Ihre ePA nicht selbst bedienen können oder möchten, können Sie einen Stellvertreter oder eine Stellvertreterin (z.B. Ihren Ehemann, Ihre erwachsene Tochter) dazu bevollmächtigen. Wer die ePA noch einsehen darf, entscheiden ebenfalls nur Sie: Wenn Sie in der Arztpraxis Ihre elektronische Gesundheitskarte zum Einlesen („Stecken“) vorlegen, erteilen Sie Ihrer Ärztin beziehungsweise Ihrem Arzt damit standardmässig für 90 Tage die Erlaubnis, auf Ihre ePA zuzugreifen. Danach erlischt das Zugriffsrecht automatisch.

In diesem Zugriffszeitraum können Ärzte und Ärztinnen übrigens auch ihre medizinischen Fachangestellten (MFA) beauftragen, die ePA eines Patienten oder einer Patientin zu befüllen.

Wie werden meine Daten geschützt?

Medizinische Daten gelten als hoch sensibel. Die Sicherheit Ihrer Daten hat deshalb bei der Entwicklung der elektronischen Patientenakte einen hohen Stellenwert. Entsprechend hoch sind auch die Anforderungen an die Technik sowie die Berechtigungs- und Verschlüsselungskonzepte, um Ihre Daten vor dem unerlaubten Zugriff Dritter zu schützen.

Ihre Daten werden auf sicheren Servern in Deutschland innerhalb der Telematikinfrastruktur (TI) gespeichert. Die TI ist die zentrale Plattform für Gesundheitsanwendungen in Deutschland. Ausserdem sind Ihre Daten verschlüsselt in der elektronischen Patientenakte abgelegt, und zwar so, dass nur Sie selbst und jene, die Sie für den Zugriff autorisiert haben, sie einsehen können.

Kann ich Daten in meiner elektronischen Patientenakte löschen?

Ja, Sie können über die ePA-App Daten in Ihrer ePA löschen (z.B. Informationen zu p...

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