Die allgemein bekannteste Folge eines Traumas ist die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS). Diese psychische Krankheit zeichnet sich besonders durch Flashbacks aus, die die Betroffenen überwältigen. Für internationale Fachexpertinnen und -experten ist es aber seit Jahrzehnten klar, dass einige Traumaopfer oder -überlebende ein weiter reichendes Muster an psychischen Veränderungen aufweisen. Daher wurde eine ergänzte Beurteilung der Krankheit gefordert und die WHO hat die neue, international gültige Krankheitsklassifikation ICD-11 als Referenzsystem herausgegeben. Seit Januar 2022 gibt es nun die neue Diagnose «Komplexe post-traumatische Belastungsstörung».
Ein internationales Team mit Beteiligung der UZH hat nun im medizinischen Fachmagazin «The Lancet» im Detail beschrieben, wie eine Diagnose anhand der Symptome von Betroffenen zu stellen ist. «Wir arbeiten heraus, wie im Routinebetrieb beispielsweise in medizinischen Notfalleinrichtungen und in Weltregionen mit weniger ausgebauten Gesundheitssystemen die Diagnose gestellt werden kann», sagt Erstautor Andreas Maercker, Professor für Psychopathologie und klinische Intervention an der Universität Zürich.
Was ist eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)?
Unter einer Posttraumatischer Belastungsstörung (PTSD) versteht man die anhaltende psychische Reaktion auf ein belastendes Ereignis von aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmass. Mit einem Trauma sind also nicht schwierige Lebenssituationen wie Trennung oder Stellenverlust gemeint, sondern Ereignisse, bei denen die körperliche Unversehrtheit oder gar das Leben auf dem Spiel stehen.
Ursachen und Risikofaktoren
Die Ursachen für eine posttraumatische Belastungsstörung sind mitunter sehr vielfältig. In jedem Fall handelt es sich dabei aber um ein traumatisches Erlebnis. Der Betroffene erleidet eine ernsthafte Bedrohung - es geht um sein eigenes Überleben.
Traumatische Erfahrungen können sehr kurz dauern - wie etwa bei einem Verkehrsunfall oder einem Überfall - oder sich über viele Jahre erstrecken, beispielsweise bei sexuellem Missbrauch oder politischer Haft und Folter. Nicht nur die unmittelbar Betroffenen solcher Erlebnisse können Symptome einer PTSD entwickeln, sondern auch Augenzeugen, nahe Angehörige oder Menschen, die beruflich immer wieder mit Traumata konfrontiert sind, z.B. Kriegsfotografen, Mitarbeitende von Blaulichtorganisationen oder Notfallseelsorger.
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Bei uns in Mitteleuropa sind traumatische Erfahrungen vergleichsweise selten, dennoch wird statistisch gesehen etwa die Hälfte von uns mindestens einmal im Leben von einem Trauma betroffen. Art und Schweregrad einer traumatischen Erfahrung haben Einfluss auf die späteren psychischen Folgen. Vereinfachend lässt sich sagen, dass zwischenmenschliche, oft einer Absicht folgende Traumatisierungen wie etwa sexuelle Gewalt schwieriger zu bewältigen sind als schicksalshafte, z.B. ein Erdbeben oder ein Unfall. Auch hinterlassen langanhaltende oder wiederholte Erfahrungen meist tiefere Spuren als einmalige, kurzzeitige Ereignisse.
Die Art des Auslösers hat einen Einfluss darauf, ob eher eine einfache oder komplexe posttraumatische Belastungsstörung ausgebildet wird. Während bei der einfachen posttraumatischen Belastungsstörung ein Ereignis aussergewöhnlicher Bedrohung oder grauenhafter Natur zugrunde liegt, führen solche Ereignisse, die zudem länger andauern oder sich wiederholen und aus denen eine Flucht schwierig oder unmöglich ist, vermehrt zu einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung.
Auch hinterlassen langanhaltende oder wiederholte Erfahrungen meist tiefere Spuren als einmalige, kurzzeitige Ereignisse. Die Art des Traumas ist jedoch nicht der einzige Einflussfaktor. Entscheidend ist auch, welche Ressourcen für die Bewältigung einer traumatischen Erfahrung zur Verfügung stehen. Ist die von einem Trauma betroffene Person bereits stark unter Druck durch Konflikte am Arbeitsplatz, Scheidung oder Erkrankung, stehen unter Umständen nicht mehr genügend Belastungsreserven zur Verfügung, um auch noch ein Trauma zu bewältigen. Umgekehrt können bisweilen auch schwerste traumatische Erfahrungen aufgefangen werden, wenn ein tragendes soziales Umfeld und stabile Rahmenbedingungen vorhanden sind.
Ob eine Traumafolgestörung ausgebildet wird, hängt unter anderem von der Resilienz der betroffenen Person ab. Resilienz bezeichnet die psychische Widerstandsfähigkeit. Personen, die über eine bessere, allgemeine Stimmungslage verfügen, weniger häufig grübeln, weniger schnell Beunruhigung durch Alltagsstress erleben und eine grössere Zufriedenheit mit ihrer sozialen Rolle erleben, sind weniger anfällig für die Entstehung einer Traumafolgestörung nach dem Erleben einer potentiell traumatisierenden Situation.
Es gibt einige Faktoren, die einen Einfluss auf die Entstehung, Schwere und den Verlauf einer posttraumatischen Belastungsstörung nehmen können. Einerseits gibt es unspezifische Risikofaktoren, die das Risiko für die Entstehung irgendeiner psychischen Erkrankung erhöhen. Dazu gehören zum Beispiel frühere Traumatisierung, Vorerkrankungen, frühe Trennungserlebnisse sowie geringe Ressourcen. Ein spezifischer Risikofaktor stellt der sogenannte Dosis-Wirkungs-Zusammenhang dar. Das beschreibt, dass die Schwere der posttraumatischen Belastungsstörung mit höherer Intensität und längerer Dauer des Traumas zunimmt. Ein weiterer spezifischer Risikofaktor ist die Intensität der emotionalen Reaktion auf das traumatische Erlebnis. Je stärker die Reaktion der betroffenen Person unmittelbar in der Situation ausfällt, desto wahrscheinlicher ist die Entstehung einer Traumafolgestörung. Wenn betroffene Personen in einen dissoziativen Zustand verfallen, scheint dies ein besonders verlässlicher Prädiktor für die spätere Entstehung einer Traumafolgestörung zu sein. Zuletzt spielt es auch eine Rolle, ob die betroffene Person von der traumatischen Situation überrascht wird oder sich darauf vorbereiten kann.
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Risikofaktoren zur Entstehung einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung
Ob sich nach einem traumatischen Ereignis eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung entwickelt, kann von einigen Faktoren abhängen. Wie bereits erwähnt, führen insbesondere traumatische Erlebnisse, die länger andauern oder sich wiederholen und aus denen eine Flucht schwierig oder unmöglich ist, vermehrt zu einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung. Ein weiterer Risikofaktor ist das Alter. Je jünger die betroffene Person beim Erleben eines traumatischen Ereignis ist, desto wahrscheinlicher ist die Ausbildung einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung. Dieser Risikofaktor kommt besonders dann zum Tragen, wenn mehrere Traumata in entwicklungssensitiven Phasen auftreten, in denen sich der Selbstwert, die Selbstregulation und Selbstwahrnehmung ausbildet. Dies hat dazu geführt, dass die komplexe posttraumatische Belastungsstörung auch als Störung der Persönlichkeitsentwicklung beschrieben wird. Es hat sich jedoch gezeigt, dass eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung bei Erwachsenen genauso auftreten kann. Dies geschieht besonders häufig nach Fluchterfahrungen oder bei Opfern von organisierter und politischer Gewalt.
Symptome einer Posttraumatischen Belastungsstörung
Eine Posttraumatische Belastungsstörung kann sich direkt nach einem belastenden Ereignis, manchmal aber auch erst Jahre später entwickeln. Das innere Wiedererleben der traumatischen Situation kann sich in Form unangenehmer Erinnerungen oder Albträumen äussern. Dabei handelt es sich nicht nur um Bilder oder den „inneren Film“, oft sind damit auch Geruchs-, Geräusch- oder Körpererinnerungen verbunden. Gleichzeitig können damit auch Gedanken und Gefühle der traumatischen Situation aktiviert werden, etwa die Todesangst.
Wiedererlebenssymptome können ausgelöst, „getriggert“ werden durch Situationen, welche Ähnlichkeit mit dem traumatischen Ereignis aufweisen. Diese Trigger sind manchmal offensichtlich, beispielweise ein schussähnlicher Knall oder eine dunkle Strasse, manchmal aber auch sehr subtil und schwer erkennbar, etwa der diskrete Geruch eines Aftershaves.
In einer Bedrohungssituation wird das vegetative Nervensystem stark aktiviert. Dies entspricht einer biologischen Schutzreaktion: Körper und Geist werden maximal aktiviert, um die Überlebenschancen zu verbessern. Typisch für eine Posttraumatische Belastungsstörung ist, dass die Betroffenen auch nach Beendigung der traumatischen Situation in diesem Aktivierungszustand verharren oder im Rahmen des Wiedererlebens immer wieder hineinversetzt werden. Vegetative Übererregbarkeit äussert sich in Anspannung, Schreckhaftigkeit oder auch einem Gefühl ständiger Bedrohung. Körper und Psyche bleiben in einer Art Alarmzustand gefangen. Damit können auch Reizbarkeit, Nervosität, Impulsivität, Schlaf- und Konzentrationsstörungen einhergehen.
Wiedererleben und vegetative Übererregbarkeit können sehr belastend sein. Entsprechend versuchen die meisten Betroffenen - teils bewusst, teils unbewusst - Situationen in ihrem Alltag zu vermeiden, durch welche Erinnerungen an das traumatische Ereignis ausgelöst oder verstärkt werden können. Nach einem Verkehrsunfall wird möglicherweise das Autofahren oder die öffentlichen Verkehrsmittel gemieden. Nach politischer Haft geht man vielleicht nicht mehr in den dunklen, feuchten Keller oder vermeidet den Kontakt mit Menschen in Uniformen. Gerade bei zwischenmenschlichen Traumatisierungen besteht oft eine Tendenz zu generellem sozialem Rückzug und Misstrauen. Solche Vermeidungsstrategien sind verständlich und können kurzfristig auch zu einer Entlastung beitragen. Sie können aber längerfristig zu starken Beeinträchtigungen im Alltag führen.
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Traumatische Ereignisse liegen ausserhalb unserer Alltagserfahrung. Ohnmacht und existentielle Bedrohung einer traumatischen Situation widersprechen unserem mehr oder weniger ausgeprägten Gefühl von Sicherheit, Kompetenz und Bewältigbarkeit, welches uns üblicherweise durchs Leben geleitet. Entsprechend führen traumatische Erfahrungen oft zu Erschütterungen unseres Welt- und Menschenbildes wie auch der Vorstellungen über uns selbst. Verunsicherung, Angst, Misstrauen, Wut, Verbitterung, Pessimismus, aber auch Ekel, Scham- und Schuldgefühle können die Folge sein.
Die bisherigen PTBS-Symptome wie Flashbacks, Angstträume, Vermeidungsstrategien, Teilnahmslosigkeit und ein ständiges Bedrohungsgefühl wurden erweitert - etwa um das Merkmal der «beeinträchtigte Selbst-Organisation».
Abgrenzung zu anderen Erkrankungen
Die Abgrenzung zu psychotischen Erkrankungen stellt häufig eine Herausforderung dar. Die Symptomatik einer Traumafolgestörung ähnelt in einigen Bereichen psychotischen Symptomen. So können Intrusionen als Stimmenhören fehlverstanden werden, das Hyperarousal kann als psychotischer Erregungszustand interpretiert werden und traumaverursachtes Misstrauen kann paranoid wirken.
Weiter zeigen sich Ähnlichkeiten zwischen den Symptomen einer Traumafolgestörungen und der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Ähnliche Symptome sind Schwierigkeiten bei der Emotionsregulation, zwischenmenschliche Schwierigkeiten sowie ein negatives Selbstkonzept.
Behandlung einer Posttraumatischen Belastungsstörung
Je früher eine PTSD therapiert wird, desto besser sind die Behandlungsaussichten. Allerdings fällt der erste Schritt oft nicht leicht: Die Aussicht, über die traumatische Situation sprechen und sich damit auseinandersetzen zu müssen, ist belastend und wirkt oft abschreckend. Falls Sie sich zu einer Abklärung entschliessen, werden wir Ihnen zwar Fragen zu Ihren Symptomen, deren Ursache und Ihrem Lebenshintergrund stellen, Sie werden aber zu nichts gedrängt und können selbst entscheiden, was Sie berichten möchten. Gerade bei zwischenmenschlichen Traumata benötigt der Vertrauensaufbau Zeit, und besonders schwierige Aspekte können oft erst im Verlauf offengelegt werden.
Da die posttraumatische Belastungsstörung nicht die einzige mögliche Folge traumatischer Erfahrungen ist, werden wir im Abklärungsgespräch auch auf andere Krankheitsbilder zu sprechen kommen, etwa eine Depression, eine Angststörung oder ein Burn-out, die gemeinsam mit einer PTSD oder auch für sich alleine auftreten können. Auch der Konsum von Beruhigungsmitteln, Alkohol oder Drogen findet sich oft im Sinne einer Selbstbehandlung, um etwas zur Ruhe zu kommen oder weniger Angst zu haben, und wir werden uns deshalb danach erkundigen.
Mit entsprechender therapeutischer Hilfe kann eine Posttraumatische Belastungsstörung häufig gut bearbeitet und überwunden werden. Wichtig ist daher, bei entsprechendem Verdacht frühzeitig professionelle Unterstützung in Anspruch zu nehmen. Je länger die Symptome unbehandelt bleiben, desto höher ist das Risiko einer Chronifizierung, desto schwerwiegender sind die Auswirkungen auf Ihren Alltag und Ihr Umfeld und desto grösser wird der Behandlungsaufwand, um eine Symptomverbesserung zu erzielen.
Psychotherapeutische Behandlung
Eine PTSD wird vor allem psychotherapeutisch behandelt. Dazu werden bestimmte Techniken einer speziellen Traumatherapie verwendet. Nachdem eine vertrauensvolle therapeutische Beziehung zum Patienten bzw. Nach erfolgreicher Etablierung dieser Techniken beginnt behutsam die Konfrontationsphase, in welcher Patientinnen und Patienten mit dem traumatischen Ereignis konfrontiert werden. Dabei behalten sie immer die Kontrolle über das Geschehen.
Auf der kognitiven Verhaltenstherapie basierende Therapieverfahren bieten ein umfassendes Behandlungskonzept an. Im emotionalen Schutz der Therapie werden die Einzelheiten des Ereignisses nochmals genau durchgegangen und gegebenenfalls fehlerhafte Kognitionen korrigiert. Der Patient soll sich den belastenden Erinnerungen nochmals aussetzen und sich so an sie gewöhnen. Strategien des Angstmanagements können hilfreich sein. Schliesslich soll der Patientin geholfen werden, sich neu zu orientieren im Leben. Bei schwerer Traumatisierung kann eine stationäre Traumatherapie sinnvoll sein. Modifizierte psychodynamisch fundierte Therapieverfahren (z.B.
Für die Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstörung stehen unterschiedliche traumafokussierte Psychotherapieverfahren zur Auswahl. Da Vermeidungssymptome fast immer eine Rolle spielen, sollten sie in jedem Fall angegangen werden. In der traumafokussierten Behandlung geht es darum, Sie dahingehend zu unterstützen, dass Sie Ihren Alltag wieder bewältigen und neue Perspektiven entwickeln können. Die Bilder und Gefühle der traumatischen Situation werden nach und nach schonend bearbeitet. Als betroffene Person lernen Sie dabei schrittweise, besser damit umzugehen und die Kontrolle zurückzuerlangen.
Medikamentöse Behandlung
Unterstützend können manchmal auch medikamentöse Behandlungen zusätzlich durchgeführt werden. Hier wird immer vor allem symptomatisch behandelt, z. B.
Unterstützung durch Angehörige
Angehörige können eine wertvolle Unterstützung bei der Bewältigung traumatischer Erfahrungen sein. Gehen Sie wertschätzend mit den Betroffenen um, verurteilen Sie deren Gefühle und Verhaltensweisen nicht, sondern betrachten Sie diese als normale und berechtigte Reaktionen auf ein verstörendes Erlebnis. Seien Sie ein geduldiger Zuhörer, ohne sich aufzudrängen, doch achten Sie auch auf Ihre eigenen Belastungsgrenzen. Holen Sie sich bei Bedarf bei Selbsthilfegruppen, Beratungsstellen oder bei uns zusätzlichen Rückhalt. Unterstützen Sie die Betroffenen darin, ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen. Oft wiegen Scham und Schuldgefühle des Patienten oder der Patientin so schwer, dass ihnen dieser Schritt beinahe unmöglich scheint.
Krankheitsverlauf und Prognose
Wie eine posttraumatische Belastungsstörung verläuft, ist abhängig vom Schweregrad und den eigenen Ressourcen. In der Mehrzahl der Fälle bestehen gute Heilungschancen, insbesondere wenn Betroffene rechtzeitig eine geeignete Therapie beginnen. Bei etwa einem Drittel der Betroffenen verschwindet die PTBS sogar innerhalb von zwölf Monaten ohne Behandlung.
Mit einer adäquaten Psychotherapie dauert die posttraumatische Belastungsstörung durchschnittlich 36 Monate. Ohne therapeutische Unterstützung verläuft sie mit durchschnittlich 64 Monaten deutlich länger. Auch die Unterstützung durch das soziale Umfeld ist ausgesprochen wichtig für den Heilungsprozess und um die Gefahr eines Rückfalls zu verringern. Bestehen die Symptome allerdings über Jahre, kommt es bei etwa einem Drittel der Betroffenen zu einem chronischen Verlauf.
Einigen Patienten gelingt es, das Trauma als Reifungsprozess zu sehen und dem Erlebten etwas Positives abzugewinnen ("traumatic growth" genannt). Oftmals helfen sie dann anderen Betroffenen dabei, ihre posttraumatische Belastungsstörung anzugehen, oder setzen sich für Opferorganisationen ein.
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