Benommenheit, Schwindel, Depression: Ursachen und Zusammenhänge

Schwindel ist ein unspezifisches Symptom, das durch gezielte Fragen und eine strukturierte Überprüfung des Vestibularorgans gut eingeordnet werden kann. Dabei gilt es, peripher und zentral vestibulär bedingte Beschwerden von funktionellen Syndromen abzugrenzen.

Anamnese und Diagnostik bei Schwindel

Bei der Abklärung von Schwindel ist es wichtig, Art, Dauer und Begleitumstände der Beschwerden zu erfassen. Die Frage, ob es sich eher wie im Karussell, wie auf dem Schiff oder wie im Fahrstuhl anfühlt, hilft bei der Unterscheidung zwischen Dreh-, Schwank- und Liftschwindel. Zudem ist wichtig, ob der Patient gangunsicher ist oder sich benommen fühlt. Treten die Symptome episodisch auf oder sind sie dauerhaft vorhanden? Wie lange halten die Attacken an?

Möglicherweise kann der Patient zudem auslösende Faktoren benennen, z.B. bestimmte Bewegungen, Stress, körperliche Aktivität oder eine neue Brille. Weitere Anhaltspunkte liefern eventuelle zusätzliche Symptome wie Übelkeit, Seh-, Sprech- oder Schluckstörungen, Sensibilitätsstörungen, Ohrgeräusche, Kopfschmerzen oder Palpitationen. Schliesslich ist interessant, ob der Patient an internistischen Erkrankungen, Ängsten oder Depression leidet und welche Medikamente er einnimmt.

Klinische Untersuchung des vestibulären Systems

Die klinische Untersuchung des vestibulären Systems gelingt mit einfachen Mitteln. Mithilfe der Frenzelbrille kann man einen etwaigen Nystagmus identifizieren und die Frage klären, ob dieser zentral oder peripher ist. Ein zentraler Nystagmus lässt sich anders als ein peripherer durch Fixation nicht unterdrücken.

Weitere Informationen liefert die Richtung des Nystagmus: Ein horizontaler Nystagmus, der nur in eine Richtung schlägt, spricht für eine periphere vestibuläre Störung, ein Blickrichtungsnystagmus für eine zentrale. Auch ein vertikaler oder torsioneller Nystagmus zeigt eine zentrale Schädigung an.

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Spezielle Tests zur Diagnose von Schwindel

Beim Kopfimpulstest sitzen sich Patient und Arzt gegenüber. Während der Patient die Nase des Arztes fixiert, dreht dieser den Kopf des Patienten um 10-20° zu einer Seite. Ist der vestibulookuläre Reflex intakt, bleiben die Augen des Patienten auf die Nase fixiert.

Bei pathologischem Reflex folgen die Augen zunächst der Drehrichtung und stellen sich dann wieder in die fixierende Position zurück. Sensitiver und spezifischer wird der Test durch eine Video­unterstützung. Eine Divergenz der Vertikalstellung beider Augen (Skew-Deviation) spricht für eine zentrale Störung. Sie tritt bei einem akuten Hirnstamminfarkt bei etwa 30 Prozent der Fälle auf.

Durch gezielte Manöver lässt sich ein benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS) erkennen. Dazu bringt man den auf der Liege sitzenden Patienten mit 45° seitlich gedrehtem Kopf in die Rückenlage, wobei der Kopf um 20° überstreckt wird. Der auftretende Nystagmus liegt mit dem betroffenen Bogengang in einer Ebene. Beim zentralen Lagerungsschwindel hingegen schlägt der Nystagmus bei jeder Kopfposition in dieselbe Richtung.

Stand- und Gehfähigkeit lassen sich überprüfen, indem man den Patienten bittet, jeweils mit offenen und geschlossenen Augen verschiedene Positionen und Übungen auszuführen (z.B. die Füsse nebeneinander halten, auf einem Bein stehen oder hüpfen, im Seiltänzergang gehen).

Im Notfall kommt es vor allem darauf an, eine schwerwiegende zentral-vestibuläre Ursache wie einen Schlaganfall nicht zu übersehen. Dafür besitzt der HINTS-Test eine Sensitivität, die mit der einer MRT gleichzusetzen ist. Der HINTS-Test umfasst den Kopfimpulstest (Head Impulse), die Nystagmusprüfung und die Prüfung der Skew-Deviation (Test of Skew).

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Bei einem negativen Kopfimpulstest, einem horizontalen Blickrichtungsnystagmus und einer Skew-Deviation liegt die Wahrscheinlichkeit für einen Hirnstamm- oder Kleinhirninfarkt bei über 90 Prozent. Bleiben Unklarheiten, lassen sich mit einem MRT sowohl vaskuläre als auch entzündliche Ursachen für den Schwindel ausschliessen.

Häufige Ursachen für Schwindel

• BPLS (benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel): Kurze (max. 1 min) Drehschwindelattacken bei Wechsel der Kopfposition, Lagerungsnystagmus. Ursache: Verrutschen von Otholithen in einen Bogengang, meist in den posterioren.
• Neuropathia vestibularis: Akut einsetzender Drehschwindel, der mindestens 24 h anhält, oft von Oszillopsien, Fallneigung und Übelkeit begleitet, horizontal-torsioneller Spontannystagmus mit schneller Komponente zur nicht betroffenen Seite; supprimierbar durch Fixation. Ursache: vermutlich Reaktivierung einer Herpes-simplex-1-Infektion.
• Vestibuläre Migräne: Drehschwindelattacken von 5 min bis 3 d Dauer, meist in Zusammenhang mit einer längeren Migräne­anamnese.

Funktioneller Schwindel

In diese Kategorie gehören der phobische Schwankschwindel und der postural-perzeptive Schwindel. Die Patienten klagen über ein mehrere Monate anhaltendes Schwindel- oder Benommenheitsgefühl («wie auf Watte»), dessen Symptomstärke im Tagesverlauf variiert. Viele Patienten entwickeln ein ängstliches Vermeidungsverhalten. Sportliche Aktivität und Ablenkung lindern die Beschwerden.

Depression und Angststörungen

Depressionen und Angststörungen sind sehr häufige psychische Erkrankungen, die allein oder zusammen auftreten. Beide Störungen werden leider oft nicht diagnostiziert oder inadäquat behandelt.

Bereits Hippokrates von Kos (460-377 v. Chr.) hat Krankheitsbilder beschrieben, die wir heute den affektiven Störungen zuordnen. In seinem Werk «Corpus hippocraticum», in dem er die Vier-SäfteLehre darlegt, schildert er die Melancholie (Schwarzgalligkeit) als traurige und mutlose Gemütsverfassung. Emil Kraepelin (1865-1926) prägte den Begriff des «manisch-depressiven Irreseins» und fasste die verschiedenen Formen der Melancholie richtungsweisend unter «depressiven Zuständen» zusammen. Damit beschrieb er eine traurige oder ängstliche Verstimmung mit Hemmung des Denkens und Handelns.

Karl Jaspers kennzeichnete 1913 die Depression (von lat. deprimere = herunter-, niederdrücken) als tiefe Traurigkeit und Hemmung allen seelischen Geschehens. Eugen Bleuler definierte 1916 die depressive Trias beziehungsweise die «Drei-Gruppen-Symptome»: depressive Verstimmung, Hemmung des Gedankenganges, der Entschlussfähigkeit und des Handelns. Später setzte sich der Begriff der manisch-depressiven Krankheit durch.

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Der Begriff der affektiven Störungen wurde erst in neuerer Zeit geprägt. Er fand seinen Niederschlag in den aktuellen Diagnosesystemen ICD10 (International Classification of Diseases der Weltgesundheitsorganisation WHO) und DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).

Diagnostische Kriterien der Depression nach ICD-10

Hauptsymptome:

1. Gedrückte Stimmung
2. Interessen-/Freudlosigkeit
3. Erhöhte Ermüdbarkeit

Andere häufige Symptome:

1. Vermindertes Denk- oder Konzentrationsvermögen
2. Verlust von Selbstvertrauen oder Selbstwertgefühl
3. Unbegründete Selbstvorwürfe
4. Hemmung/Unruhe
5. Wiederkehrende Gedanken an den Tod oder an Suizid oder suizidales Verhalten
6. Schlafstörungen (Ein- und Durchschlafstörungen sowie Früherwachen)
7. Störungen des Appetits
8. Libidostörungen

Je nach Anzahl und Schweregrad der Symptome können wir nach ICD-10 eine leichte (F32.0), mittelgradige (F32.1) und schwere Episode unterscheiden, wobei letztere mit oder ohne psychotische Symptome (F32.2, F32.3) auftreten kann. Für die Diagnosestellung wird eine Symptomdauer von mindestens zwei Wochen gefordert. Kürzere Zeiträume sind bedeutsam, wenn die Symptome ungewöhnlich schwer oder abrupt auftreten.

Angststörungen

Ängste wurden lange Zeit als Symptome der Depression und nicht als eigenständige Syndrome aufgefasst. So beobachtete bereits Hippokrates, dass Angst und Verstimmtheit in der Melancholie gemeinsam auftreten können. Max Hamilton ordnete verschiedene kognitive und somatische Angstphänomene der Depression zu. Erst seit Ende des 19. Jahrhunderts werden Angststörungen als eigenständige Syndrome verstanden, wobei der Aufsatz von Sigmund Freud über die «Angstneurosen» (1895) über Jahrzehnte hinweg den Angstbegriff prägte.

Die Angststörungen sind noch heute der Gruppe der neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen zugeordnet und finden sich in den Untergruppen phobische Störungen (F40) und andere Angststörungen (F41). Tabelle 3 gibt die wichtigsten Angststörungen nach ICD-10 gekürzt wieder.

Wichtige Angststörungen nach ICD-10

ICD-10 Code	Angststörung	Beschreibung
F40.0	Agoraphobie	Angst vor gewissen Orten oder Situationen, an denen im Falle einer Angstattacke eine Flucht schwer möglich wäre oder peinliches Aufsehen erregen könnte. Am häufigsten treten Angstanfälle in Menschenmengen, öffentlichen Verkehrsmitteln oder engen Räumen auf. Angst vor dem Alleinsein kommt ebenfalls häufig vor.
F40.1	Soziale Phobie (Soziale Angststörung)	Angst, im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit zu stehen, z.B. Sprechen in der Öffentlichkeit oder vor Vorgesetzten. Befürchtung, sich peinlich oder ungeschickt zu verhalten oder negativ beurteilt zu werden.
F40.2	Spezifische (isolierte) Phobien	Die Angst resp. Furcht bezieht sich auf einzelne, klar umschriebene Situationen oder Objekte wie z.B. bestimmte Tiere, Höhe, Fliegen, geschlossene Räume, Anblick von Blut.
F41.0	Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst)	Nicht auf spezifische Situationen begrenzte, anfallsartig auftretende Angstattacken mit psychischen und körperlichen Symptomen.
F41.1	Generalisierte Angststörung (GAD)	Hauptsymptom der GAD ist eine übersteigerte Ängstlichkeit und Besorgtheit, die sich auf die allgemeinen oder besonderen Lebensumstände bezieht. Das Auftreten dieser Angst ist situativ nicht umschrieben, sondern sie ist fast ständig vorhanden.

Komorbidität von Depressionen und Angststörungen

Die hohen Komorbiditätsraten von Angststörungen und Depressionen werden durch epidemiologische Studien belegt. So zeigte die GAD-P-Studie (Generalized Anxiety and Depression in Primary Care), dass 42 Prozent der Personen mit einer Angststörung gleichzeitig an einer schweren Depression und 36 Prozent der Depressiven gleichzeitig an einer Generalisierten Angststörung leiden. Gemäss ESEMeD-Studie leiden 42 Prozent der Patienten mit schwerer Depression und 65 Prozent derjenigen mit einer Generalisierten Angststörung unter mindestens einer weiteren psychischen Störung.

Die Komorbidität vermindert die Lebensqualität zusätzlich, verstärkt die soziale Isolation, erhöht die Anfälligkeit für somatische Erkrankungen sowie das Suizidrisiko und führt zu höheren Hospitalisationsraten. Die Suizidrate bei Patienten mit komorbider Depression und Panikstörung ist indessen um 70 Prozent höher als bei schwerer Depression und viermal höher als bei einer Panikstörung allein.

Behandlung von Depressionen und Angststörungen

Als «State of the Art» der Behandlung komorbid auftretender Depressionen und Angststörungen gilt zurzeit eine Kombination aus Psychotherapie und antidepressiver Medikation. Die kognitive Verhaltenstherapie ist aktuell sowohl für Depressionen als auch für Angststörungen die am besten validierte Psychotherapieform.

Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und neuere Antidepressiva (z.B. Venlafaxin, Efexor®; Mirtazapin, Remeron®; Reboxetin, Edronax®) sind Substanzen erster Wahl bei der medikamentösen Behandlung sowohl von Depressionen als auch von Angsterkrankungen. Von den heute erhältlichen SSRI Fluoxetin (Fluctin®), Sertralin (Gladem®, Zoloft®), Paroxetin (Deroxat®), Citalopram (Seropram®), Fluvoxamin (Floxyfral®) und Escitalopram (Cipralex®) sind Sertralin und Paroxetin bezüglich Angststörungen am besten untersucht. Paroxetin ist zurzeit das einzige SSRI, welches die Zulassung zur Behandlung aller Angsterkrankungen hat.

Ziel der Behandlung ist die vollständige Remission, auch wenn diese nicht in allen Fällen erreicht werden kann. Es ist von grösster Bedeutung, dass die Behandlung von ausreichender Dauer ist, um Rückfällen und Rezidiven vorbeugen zu können: Nach eingetretener Besserung soll die Pharmakotherapie mit der wirksamen Dosis während sechs bis zwölf Monaten weitergeführt werden. Erst danach erfolgt der langsame Abbau der antidepressiven Medikation unter sorgfältiger Kontrolle des Patienten. Diese Empfehlung gilt jedoch nur für Patienten mit einer Erstepisode einer Angststörung oder einer Depression.

Erschöpfungssyndrom (Fatigue)

Das Erschöpfungssyndrom, auch Fatigue-Syndrom genannt, ist eine Erkrankung, die durch anhaltende Müdigkeit und schnelle Erschöpfung gekennzeichnet ist. Dieser Zustand bessert sich auch durch Ruhe nicht. Durch die anhaltende Erschöpfung fällt es Betroffenen oft schwer, ihren Alltag zu bewältigen, und sie fühlen sich in ihrer Lebensqualität beeinträchtigt. Das Erschöpfungssyndrom kann sich auch in Form von Konzentrationsschwierigkeiten, Gedächtnisproblemen sowie körperlichen Symptomen äussern. Halten diese Symptome über mehrere Monate an, handelt es sich um das chronische Erschöpfungssyndrom - auch chronisches Fatigue-Syndrom (CFS) genannt.

Ursachen von Fatigue

Bei anhaltender Müdigkeit sind die Ursachen noch unbekannt. Doch Stress, eine unausgewogene Ernährung und Erkrankungen wie Krebs könnten eine Rolle spielen. In der Schwangerschaft kann das Erschöpfungssyndrom durch hormonelle Veränderungen, Eisenmangel oder einfach durch die zusätzliche Belastung des Körpers ausgelöst werden. Obwohl Fatigue oft mit einer Depression in Verbindung gebracht und manchmal mit ihr verwechselt wird, ist das chronische Erschöpfungssyndrom eine eigenständige Erkrankung. Auch im Zusammenhang mit der Menopause ist Fatigue ein wichtiges Thema: Die hormonellen Veränderungen während dieser Phase können zu einem Erschöpfungssyndrom führen. Es ist auch möglich, dass Fatigue im Zuge einer Covid-19-Infektion auftritt.

Symptome beim Erschöpfungssyndrom

ME/CFS steht für «Myalgische Enzephalomyelitis / Chronisches Fatigue-Syndrom» und wird oft als schwerere Form des Erschöpfungssyndroms angesehen. Während das Erschöpfungssyndrom allgemein durch anhaltende Müdigkeit gekennzeichnet ist, geht ME/CFS mit zusätzlichen Symptomen wie Muskelschmerzen, Schlafstörungen und manchmal auch mit neurologischen Problemen einher. Die ME/CFS-Diagnose ist komplizierter und erfordert eine gründliche medizinische Untersuchung, um andere mögliche Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen wie ME/CFS auszuschliessen. Die Ursachen der Erkrankung sind noch nicht ausreichend geklärt.

Diagnose von Fatigue

Die Diagnose von Fatigue kann schwierig sein, da es keine konkreten Erschöpfungssyndrom-Tests gibt. In der Regel beginnt der Prozess mit einem ausführlichen Gespräch zwischen Ihnen und Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt. Ziel ist es, die Symptome, die Dauer der Erschöpfung und den Einfluss auf Ihren Alltag abzuklären. Auch Ihre medizinische Vorgeschichte und Stressfaktoren finden Berücksichtigung. Im weiteren Verlauf wird Ihre Ärztin oder Ihr Arzt Untersuchungen und Tests durchführen, um andere mögliche Erkrankungen auszuschliessen. Dazu gehören zum Beispiel Blutuntersuchungen. Auch Ihre Ernährungsgewohnheiten können unter die Lupe genommen werden. Ziel ist es, eine eventuelle Fehl- oder Mangelernährung aufzudecken.

Was hilft bei chronischer Müdigkeit?

Chronische Müdigkeit nagt an der Lebensqualität der Betroffenen. Doch es gibt verschiedene Massnahmen, um dieser Erschöpfung entgegenzuwirken. Wichtig ist zunächst die Diagnose: Ein Arztbesuch schafft Klarheit und schliesst andere mögliche Ursachen aus. Steht fest, dass Sie vom Erschöpfungssyndrom betroffen sind, bieten sich verschiedene Fatigue-Syndrom-Therapien an.

• Aktivitäten wie Gehirnjogging können die kognitiven Fähigkeiten und Funktionen erhalten. Ziel ist es, die Gehirnleistung zu fördern und aufrechtzuerhalten.
• Meditation, Yoga, Atemübungen und viele andere Methoden zur Entspannung wirken auf Körper, Geist und Seele. Sie helfen Ihnen, achtsam mit sich umzugehen und zu spüren, was gut für Sie ist und was nicht.
• Mit einer ausgewogenen Ernährung beim Fatigue-Syndrom können Sie mögliche Symptome lindern. Bevorzugen Sie Lebensmittel, die reich an Proteinen, ungesättigten Fettsäuren und Omega-3-Fettsäuren sind.
• Neben den oben genannten Aktivitäten können Spaziergänge oder Velofahren an der frischen Luft sinnvolle Massnahmen beim Erschöpfungssyndrom sein. Beginnen Sie langsam und steigern Sie das Tempo schrittweise. Auch langsames Joggen ist gesund und eine gute Wahl bei chronischer Müdigkeit. Verausgaben Sie sich jedoch nicht, denn beim Erschöpfungssyndrom kommt es auf eine ausgewogene Mischung aus Aktivität und Ruhe an.

Es gibt keine Einheitslösung, um dem Erschöpfungssyndrom entgegenzuwirken. Hören Sie auf Ihren Körper, suchen Sie ärztliche Unterstützung und entwickeln Sie einen persönlichen Plan zur Überwindung der chronischen Müdigkeit.

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