ADHS und Wutausbrüche: Ursachen und Therapie

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) ist eine psychische Störung mit zahlreichen Symptomen. Dazu gehören übermässige Unruhe, schlechte Aufmerksamkeit und impulsives Verhalten. ADHS tritt in Familien auf und wird zu fast 75% vererbt. Jedoch spielen die Umweltfaktoren eine grosse Rolle, wie sich das ADHS auswirkt. Mindestens jedes 20. Kind ist im deutschsprachigen Raum von ADHS betroffen.

ADHS-Symptome können Kinder und Jugendliche (6-17 Jahre) in der Schule, zu Hause und/oder in sozialen Situationen beeinträchtigen. Die meisten Fälle von ADHS werden diagnostiziert, wenn das Kind 7 oder 8 Jahre alt ist, aber ADHS-Symptome und Beeinträchtigungen können sich bereits im Alter von 3 bis 5 Jahren zeigen, wenn das Kind in der Vorschule oder im Kindergarten ist. Mädchen werden oft später erkannt als Jungen.

Um eine genaue Diagnose zu stellen, ist eine umfassende psychologische Untersuchung erforderlich, bei der auch andere Erkrankungen, die mit ADHS einhergehen können, berücksichtigt werden. Einige häufige Begleiterscheinungen von ADHS sind Trotzverhalten, Lügen, Stehlen, Lernschwierigkeiten, Angst, Hoffnungslosigkeit, geringes Selbstwertgefühl, Depressionen, Stimmungsschwankungen und exzessive/extreme Wutanfälle.

Das oppositionelle Trotzverhalten

Das oppositionelle Trotzverhalten, auch als Oppositionelle Trotzstörung (OTS) bekannt, ist eine Verhaltensstörung, die häufig im Kindes- und Jugendalter auftritt. Es ist gekennzeichnet durch ein persistentes, trotziges, aufsässiges und feindseliges Verhalten gegenüber Autoritätspersonen und Erwachsenen.

Ursachen für oppositionelles Trotzverhalten

Die genauen Ursachen für oppositionelles Trotzverhalten sind nicht vollständig bekannt, aber es wird angenommen, dass eine Kombination aus genetischen, neurobiologischen, psychologischen und Umweltfaktoren eine Rolle spielt.

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• Genetik: Es gibt Hinweise darauf, dass bestimmte genetische Faktoren die Anfälligkeit für oppositionelles Trotzverhalten beeinflussen können. Kinder, deren Familienmitglieder ähnliche Verhaltensweisen zeigen oder zeigten, könnten ein erhöhtes Risiko haben, dieses Verhalten zu entwickeln.
• Neurobiologische Faktoren: Untersuchungen haben gezeigt, dass bestimmte Veränderungen im Gehirn, insbesondere im Bereich der Emotionsregulation und Impulskontrolle, mit oppositionellem Trotzverhalten in Verbindung gebracht werden können.
• Familienumfeld: Das familiäre Umfeld kann eine Rolle spielen. Wenn Kinder in einem Umfeld aufwachsen, in dem Konflikte und negative Verhaltensmuster vorherrschen oder wenn es an klaren Regeln und Grenzen fehlt, kann dies zu oppositionellem Trotzverhalten führen.
• Soziale Einflüsse: Kinder können auch durch soziale Interaktionen und Vorbilder in ihrem Verhalten beeinflusst werden. Wenn sie in Umgebungen sind, in denen aggressives oder oppositionelles Verhalten akzeptiert oder verstärkt wird, können sie es nachahmen.
• Temperament: Das Temperament und die Persönlichkeit eines Kindes können eine Rolle spielen. Kinder mit einem starken Willen oder einem impulsiven Temperament können eher dazu neigen, oppositionelles Trotzverhalten zu zeigen.

Es ist wichtig zu betonen, dass diese Faktoren nicht alleinverantwortlich für oppositionelles Trotzverhalten sind, sondern dass es sich um ein komplexes Zusammenspiel von verschiedenen Einflüssen handelt. Eine frühzeitige Erkennung und angemessene Unterstützung können helfen, das Verhalten zu verbessern und die soziale und emotionale Entwicklung des Kindes zu fördern.

Symptome des oppositionellen Trotzverhaltens

• Häufige Wutausbrüche und starke Auflehnung gegen Regeln und Anweisungen.
• Weigerung, Anweisungen zu befolgen und sich gegenüber Autoritätspersonen respektlos zu verhalten.
• Argumentatives Verhalten und provokante Haltung gegenüber Erwachsenen und Gleichaltrigen.
• Schlechte Frustrationstoleranz und Schwierigkeiten, mit Ablehnung oder Niederlagen umzugehen.
• Keine/ geringe Bereitschaft, in ihrer Sturheit und Opposition nachzugeben, selbst wenn es für sie negative Folgen hat.

Diagnostik des oppositionellen Trotzverhaltens

Die Diagnostik von oppositionellem Trotzverhalten umfasst:

• Anamnese: Ein ausführliches Gespräch mit Eltern oder Betreuenden, um Informationen über das Verhalten und die Entwicklung des Kindes zu sammeln.
• Beobachtungen: Fachleute beobachten das Verhalten des Kindes in verschiedenen Situationen, um typische Merkmale des Trotzverhaltens zu erkennen.
• Fragebögen: Es können standardisierte Fragebögen eingesetzt werden, um das Verhalten des Kindes zu bewerten.
• Ausschluss anderer möglicher Ursachen für oppositionelles Verhalten, wie Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) oder andere Verhaltensstörungen.

Behandlung des oppositionellen Trotzverhaltens

Die Behandlung von oppositionellem Trotzverhalten beinhaltet:

• Elterntraining: Eltern erhalten Unterstützung und lernen, effektive Erziehungsstrategien einzusetzen, um das Verhalten ihres Kindes positiv zu beeinflussen.
• Verhaltenstherapie: Das Kind nimmt an Therapiesitzungen teil, um alternative Verhaltensweisen zu erlernen und besser mit Frustrationen umzugehen. Förderung von sozialen Kompetenzen, emotionaler Regulation und Problemlösung sind ein wichtiger Teil davon.
• Schulische Unterstützung: Lehrkräfte können im Umgang mit dem Kind und der Förderung positiven Verhaltens unterstützt werden.
• Umfeldanpassung: Ein unterstützendes Umfeld zu schaffen, das klare Regeln und Strukturen bietet, kann hilfreich sein.
• Gegebenenfalls kann eine medikamentöse Behandlung in Erwägung gezogen werden, wenn Begleitsymptome wie Angstzustände oder Depressionen vorliegen.

Die Behandlung ist darauf ausgerichtet, das Verhalten positiv zu verändern und das Kind in seiner Entwicklung zu unterstützen. Die Mitarbeit und das Engagement von Eltern, Betreuenden und Lehrkräften sind entscheidend für den Erfolg der Behandlung.

ADHS-Behandlung

Die ADHS-Behandlung hängt vom Alter des Kindes ab und kann Medikamente, Elterntraining, Verhaltenstherapie, Coaching und pädagogische Unterstützung (Nachhilfe, Nachteilsausgleich etc.) umfassen. Wir besprechen gemeinsam mit den Eltern und dem Kind die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten und diskutieren über Vor- und Nachteile einer Medikation.

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Die multimodale Behandlung der ADHS beim Kind beinhaltet die Psychotherapie und in Abhängigkeit der Symptomatik die medikamentöse Behandlung mit Stimulanzien. Psychotherapie hat zum Ziel, psychische Störungen mittels psychologischer Vorgehensweisen zu bewältigen. Dies beinhaltet die Analyse zugrundeliegender Konflikte (Klärung), die Information über aufrechterhaltende Faktoren der Erkrankung und über Behandlungsmöglichkeiten (Psychoedukation), das Erarbeiten gemeinsamer Ziele (Zielorientierung) und das Einüben von Verhaltensweisen (Handlungsorientierung) zur Zielerreichung. Dabei werden auch emotionales Erleben, Gedanken und Körpersymptome berücksichtigt. Die Psychotherapie bei ADHS hat einen übenden Charakter und erfolgt ambulant.

Kinder mit ADHS leiden häufig unter weiteren psychischen Problemen wie Angst und depressive Stimmung. Das Nichterreichen schulischer oder sozialer Ziele (Aufnahme in Gleichaltrigengruppen) wirkt sich ungünstig auf den Selbstwert und den Verlauf aus. Dieser «Teufelskreis» muss durchbrochen werden, sollen Kinder langfristig lernen, das zu tun, was ihnen schwerfällt.

Im Elterntraining werden Probleme identifiziert, wird das Vermitteln von Anforderungen geübt und angepasst und werden adäquate Konsequenzen bei unerwünschtem bzw. Belohnung bei positivem Verhalten vereinbart. Kinder mit ADHS sind aufgrund ihrer Kernsymptomatik auf eine ihnen zugewandte und Grenzen setzende Haltung angewiesen. Kinder können lernen, verantwortungsvoll mit ihren Schwächen und Stärken umzugehen.

In der Psychotherapie mit dem Kind wird der Schwerpunkt auf das Vermitteln positiver Erfahrungen gelegt. Das Kind geht in kleinen Schritten auf das Ziel (z. B. zuverlässiges Erledigen von Pflichten, Unterdrücken ungünstiger Verhaltensweisen) zu, wobei Verbesserungen zunächst vielleicht nur dem Kind und seinen Eltern auffallen. In Fällen schwerer ADHS-Symptomatik oder ungenügender Wirksamkeit wird zur erfolgreichen Behandlung eine Kombination mit Psychopharmaka (meist Stimulanzien) und somit eine multimodale Behandlung eingeleitet.

Durch Psychotherapie «verschwindet» ADHS nicht. Das Ziel ist denn auch nicht die Heilung, sondern der Aufbau eines selbstverantwortlichen Umgangs mit Schwächen und Stärken unter Mithilfe der Familie und der Schule. Psychotherapie bei ADHS ist auf den Aufbau positiver Gegenseitigkeit des Kindes mit Familie und Schule ausgerichtet. So lernt das Kind, nicht an seinen Kompetenzen zu zweifeln, sondern Strategien einzusetzen, um Probleme angemessen zu bewältigen.

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ADHS bei Erwachsenen

Lange Zeit ging man davon aus, dass sich ADHS auswächst. Inzwischen ist bekannt, dass dies oftmals nicht der Fall ist. Zuweilen wird eine ADHS-Diagnose auch erst im Erwachsenenalter gestellt.

ADHS ist gekennzeichnet durch die drei Kernsymptome Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität. Die Unaufmerksamkeit, die sich oft durch hohe Ablenkbarkeit äussert, ist auch bei Erwachsenen weiterhin eine grosse Herausforderung. Die Hyperaktivität, die sich bei Kindern in einem ausgeprägten Bewegungsdrang bemerkbar macht, ist nach der Pubertät meistens nicht mehr so stark wahrnehmbar. An ihre Stelle tritt eine innere Unruhe, die viele erwachsene ADHS-Betroffene verspüren. Es gibt aber auch Erwachsene, bei denen sich die Unruhe z. B. durch einen ausgeprägten Rededrang oder ein dauerndes Wippen mit dem Fuss äussert. Auch die Impulsivität schwächt sich bei manchen mit zunehmendem Alter ab und zeigt sich eher darin, dass oftmals sehr spontan und ohne grosse Überlegungen gehandelt wird. Zuweilen bleibt die Impulsivität jedoch eine Herausforderung - insbesondere in Stresssituationen.

Gleich wie bei Kindern gibt es auch bei Erwachsenen drei unterschiedliche ADHS-Typen:

• Beim unaufmerksamen Typ stehen die hohe Ablenkbarkeit und die Konzentrationsschwierigkeiten im Zentrum.
• Beim impulsiv-hyperaktiven Typ sind die Impulsivität und Hyperaktivität im Vordergrund.
• Beim kombinierten Typ zeigen sich sowohl Symptome aus dem Bereich Unaufmerksamkeit als auch aus dem Bereich Hyperaktivität / Impulsivität.

Bei Frauen dominiert der unaufmerksame Typ. Da die Symptome weniger augenfällig sind, dauert es oft lange, bis eine Diagnose gestellt wird.

Neben den Kernsymptomen, die unterschiedlich stark ausgeprägt sein können, macht sich ADHS in vielen Lebensbereichen bemerkbar. In den folgenden Bereichen können sich Probleme zeigen:

• Organisation und Strukturen: Im Haushalt Ordnung zu halten, Termine einzuhalten, Pflichtaufgaben wie die Steuererklärung zu erledigen oder immer alles Wichtige dabei zu haben, sind grosse Herausforderungen.
• Soziale Beziehungen: Während Kinder mit ADHS oft durch oppositionelles und aggressives Verhalten auffallen, haben erwachsene Betroffene zuweilen Mühe, sich an Regeln und Abmachungen zu halten, z. B. im Strassenverkehr oder im Beruf.
• Selbstwertgefühl: Insbesondere bei unerkannter und unbehandelter ADHS können Betroffene mit der Zeit ein negatives Selbstbild entwickeln.
• Depressionen: Diese können als Begleiterkrankung von ADHS auftreten, oftmals ausgelöst durch das viele Scheitern in alltäglichen Situationen.
• Suchterkrankungen: Diese können einhergehen mit einer unerkannten und unbehandelten ADHS. Fachleute gehen davon aus, dass die Suchtmittel als eine Art Selbstmedikation eingesetzt werden, um die ADHS-Symptome zu lindern.

Der Verdacht auf ADHS kommt bei Erwachsenen oft auf, wenn ein Kind die Diagnose bekommt und ein Elternteil feststellt, dass er oder sie schon ein Leben lang mit ähnlichen Herausforderungen konfrontiert ist. Bei manchen kommt dann der Wunsch auf, es genauer zu wissen und sich abklären zu lassen.

Auch für Erwachsene gibt es nicht den einen Test, der eine ADHS zweifelsfrei nachweisen kann. Eine Abklärung läuft ähnlich ab wie bei Kindern: Andere Krankheiten, die für die Symptome verantwortlich sein könnten, müssen ausgeschlossen werden. Es werden ausführliche Anamnesegespräche mit der betroffenen Person und allenfalls engen Bezugspersonen geführt, standardisierte Fragebögen ausgefüllt und bei Bedarf testpsychologische Untersuchungen durchgeführt. Eine Diagnose im Erwachsenenalter kann nur gestellt werden, wenn zumindest ein Teil der Symptome bereits im Kindesalter aufgetreten ist. Da eigene Erinnerungen trügerisch sein können, werden gerne Auskünfte der Eltern eingeholt und Schulberichte zur Diagnosestellung beigezogen.

Behandlung von ADHS bei Erwachsenen

Erwachsene mit ADHS haben die gleichen Behandlungsmöglichkeiten wie Kinder. Um ADHS besser zu verstehen und den Umgang damit zu erlernen, können Coaching und Verhaltenstherapie hilfreich sein. Manche profitieren von Neurofeedback oder Achtsamkeitstraining. Insbesondere bei grossem Leidensdruck ist auch bei Erwachsenen eine medikamentöse Behandlung angezeigt.

Defizite der emotionalen Selbstregulation (DESR)

Darin zeigt Russell Barkley auf, dass Defizite der emotionalen Selbstregulation ein Kernsymptom der ADHS darstellen. Zwar werden diese Symptome heute bei den diagnostischen Kriterien nach ICD und DSM nicht berücksichtigt, wurden aber bereits in den ersten Beschreibungen der ADHS 1798 als “emotionale Frustration” beschrieben.

Die DESR umfasst dabei Defizite bei der Fähigkeit,

• durch starke Emotionen getriggertes, situativ inadäquates Verhalten zu unterdrücken (emotionale Impulsivität),
• sich nach starken Emotionen selbst zu beruhigen,
• die Aufmerksamkeit vom Trigger weg auf andere Inhalte zu lenken und zielführenderes Verhalten einzuleiten.

Die ADHS wird als Folge einer Funktionsstörung von Schaltkreisen verstanden, bei denen der frontale Kortex, das vordere Cingulum, das ventrale Striatum und auch die Amygdala wichtig sind. Diese Strukturen sind nicht nur für die Steuerung des Denkens und Verhaltens, sondern auch für die Emotionsregulation wichtig (letztendlich ist die Trennung von Kognition, Emotion und Verhalten künstlich).

Je nachdem, welcher Schaltkreis stärker beeinträchtigt ist, sind andere Symptome im Vordergrund: Defizite im Arbeitsgedächtnis und der Planung, Probleme mit dem Zeitmanagement oder eben Defizite bei der Emotionsegulation. Letztere umfassen emotionale Impulsivität, niedrige Furstrationstoleranz, Reizbarkeit, Wut etc. Zusammen mit einer ADHS treten häufig Komorbiditäten wie die oppositionelle Verhaltensstörung (bei Kindern), die emotional-instabile Persönlichkeitsstörung, die bipolare affektive Störung und auch Angsterkrankungen auf.

Im klinischen Alltag sind dennoch häufig nicht alle Diagnosekriterien für die jeweilige Komorbidität erfüllt und/oder die Betroffenen sprechen nicht gut auf die jeweilige Standardtherapie an. Der Grund dafür ist dann häufig, dass die Symptomatik primär Ausdruck einer DESR im Rahmen einer ADHS ist.

Nicht selten wird zudem die emotionale Dysregulation im Rahmen einer DESR als bipolare affektive Störung fehldiagnostiziert. Bei Ersterer ist die Symptomatik typischerweise aber kurz andauernd. Durch äussere oder innere Faktoren werden Emotionen ausgelöst und können dann nicht genügend kontrolliert werden; es handelt sich um einer Störung der Top-Down-Regulation. Bei z.B. Depressionen handelt es sich um eine Bottom-Up-Fehlregulation limbischer Schaltkreise. Die Symptomatik ist nicht von aktuellen innern oder äusseren Faktoren ausgelöst und hält lange an.

Methylphenidat (Ritalin) verbessert die Emotionsregulation und führt damit zu einer Beruhigung der emotionalen Impulsivität. Dies kann allerdings auch zu einer zu starken emotionalen Dämpfung führen. Betroffene beklagen dann, dass sie emotionslos seien.

Kognitive Verhaltenstherapie zur Verbesserung der exekutiven Funktionen und Achtsamkeitstraining können die Emotionsregulation verbessern, insbesondere, wenn die Trainings mit der Medikation kombiniert werden.

Bei Kindern wird die Emotionsregulationsstörung besser mit Medikamenten behandelt. Ergänzend kann ein Verhaltenstraining der Eltern Sinn machen. Ziel ist dabei, dass es zu weniger Situationen kommt, die impulsive Emotionen triggern.

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