Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter: Ursachen und Therapie

Die Kinder- und Jugendpsychiatrie Baselland bietet in einer Spezialsprechstunde Therapie für junge Patientinnen und Patienten mit einer Zwangserkrankung an. Die ambulante Behandlung verbessert die Lebensqualität der Betroffenen oft deutlich.

Peter, ein ehrgeiziger 13-Jähriger, dessen Eltern bemerken, dass er sich immer häufiger die Hände wäscht und sehr lange unter der Dusche steht, ist ein Beispiel für dieses Krankheitsbild. Seine Hände haben sich durch das ständige Waschen schon rötlich verfärbt. Zudem fällt Mutter und Vater auf, dass sich ihr Sohn von ihnen und seinen Geschwistern länger als bisher üblich verabschiedet, wenn er aus dem Haus geht. Das veränderte Verhalten von Peter beunruhigt die Eltern.

Sie lassen ihren Sohn in der Zwangssprechstunde der Kinder- und Jugendpsychiatrie Baselland abklären. Die Zwangssprechstunde wird von der erfahrenen Psychotherapeutin Claudia Bocola geleitet, die mit einem spezialisierten, interdisziplinären Behandlungsteam die jungen Patientinnen und Patienten behandelt sowie deren Eltern beratend begleitet.

Ursachen von Zwangsstörungen

In Gesprächen mit Peter und den Eltern suchen die Expertinnen nach den Auslösern für die zwanghaften Gedanken und Handlungen des Schülers. Eine der meist vielen Ursachen könnte mit dem krankheitsbedingten Tod des Grossvaters vor wenigen Wochen zusammenhängen. Peter hatte eine enge Beziehung zu ihm und leidet unter dem Verlust.

Seine Ängste machen ihn übervorsichtig, wenn er vermeintlich Schmutziges berührt oder einer kranken Person begegnet. Er befürchtet, darob krank zu werden. Darum reinigt er sich immer wieder die Hände; und er ergeht sich in Verabschiedungs-Ritualen, weil er ständig befürchtet, seiner Familie könnte etwas Schlimmes zustossen.

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Plötzlich auftretenden Zwangssymptomen können selten auch körperliche Ursachen wie eine Streptokokken-Infektion zugrunde liegen. Darum ist zu Beginn eine erste sorgfältige psychologische Abklärung und Diagnostik sehr wichtig. Dabei werden auch die Eltern eng mit einbezogen. Neben der Zwangserkrankung werde nicht selten auch ein ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung), eine Ticstörung oder auch eine depressive Entwicklung diagnostiziert, ergänzt Claudia Bocola.

Es gibt Hinweise darauf, dass genetische Veranlagung eine Rolle spielen könnte. Menschen, bei denen enge Familienmitglieder eine Zwangsstörung oder andere Angststörungen aufweisen, haben ein höheres Risiko, selbst daran zu erkranken.

Veränderungen im Gehirn, insbesondere im Bereich der Gehirnregionen, die für die Verarbeitung von Angst, Zwang und Unsicherheit verantwortlich sind, könnten eine Rolle spielen. Ein gestörter Serotoninstoffwechsel wird oft mit Zwangsstörungen in Verbindung gebracht.

Das Erlernen von bestimmten Verhaltensweisen oder Ritualen als Reaktion auf Ängste oder unerwünschte Gedanken könnte dazu führen, dass diese Verhaltensmuster verstärkt werden. Einige Studien haben gezeigt, dass stressige Lebensereignisse oder traumatische Erfahrungen das Risiko für Zwangsstörungen erhöhen könnten.

Persönliche Merkmale wie Perfektionismus, ein ausgeprägtes Verantwortungsbewusstsein oder ein starkes Bedürfnis nach Kontrolle könnten das Entstehen von Zwangsstörungen begünstigen.

Es ist wichtig zu betonen, dass keine einzelne Ursache allein für das Auftreten von Zwangsstörungen verantwortlich ist. Vielmehr handelt es sich um eine komplexe Wechselwirkung verschiedener Faktoren.

Familiäre Schwierigkeiten - wie etwa der Tod eines Familienangehörigen oder die Trennung der Eltern - sind für Kinder häufig mit Angst und Unsicherheit verbunden und können unter Umständen ebenfalls als Auslöser für eine Zwangsstörung fungieren.

«Es gibt nicht die eine Ursache von Zwängen. Meist ist es ein Zusammenspiel von verschiedenen Faktoren, zu denen neben einer familiären Häufung mit Angst- und Zwangserkrankungen auch psychologische, psychosoziale und neurobiologische Faktoren zählen», so Walitza.

Symptome von Zwangsstörungen

Die fortwährenden Gedanken und die Furcht, sich schmutzig zu machen oder sich mit einem Krankheitserreger anzustecken und damit auch andere zu gefährden zählen zu typischen Zwangssymptomen im Kindes- und Jugendalter.

Die Schweizerische Gesellschaft für Zwangsstörungen nennt weitere Aspekte von Zwangsgedanken:

• Vergiftung (Befürchtung, durch Kontakt sich und andere zu vergiften)
• Verschmutzung (Befürchtung, sich zu verschmutzen und diesen Schmutz zu verbreiten)
• Krankheit (Befürchtung, durch Unvorsicht selbst zu erkranken oder die Erkrankung Dritter zu verursachen)
• Streben nach Symmetrie (Unwohlsein, wenn Gegenstände nicht symmetrisch angeordnet sind)
• Ordnung (gedankliche Beschäftigung mit Ordnung, um Unwohlsein zu vermeiden)
• Aggression (Befürchtung, einer nahestehenden Person weh zu tun, zu der eigentlich ein inniges Verhältnis besteht)
• Sexualität (Impulse, sich sexuell obszön zu verhalten sowie sexuelle Gedanken)
• Religion (blasphemische Gedanken bei Menschen mit oft enger religiöser Bindung)

Zwänge bestehen aus wiederkehrenden Gedanken und Impulsen, die bei den Betroffenen viel Anspannung und Stress erzeugen und die durchaus als übertrieben erlebt werden", erklärt Claudia Bocola. Trotzdem sähen sich die Betroffenen gezwungen, aufgrund der angstmachenden Gedanken wiederholt "Beruhigungsrituale" auszuführen - eben die Zwangshandlung. Ursprung der Zwangsgedanken und Zwangshandlungen sind starke Ängste. Werden die Zwangshandlungen unterdrückt, verstärken sich diese Ängste.

Zwangshandlungen schränken die Lebensqualität und Leistungsfähigkeit stark ein, trotzdem können Betroffene sie nicht unterlassen, auch wenn sie einsehen, wie unsinnig und unnötig die Handlungen eigentlich sind.

Die Schweizerische Gesellschaft für Zwangsstörungen unterscheidet folgende Zwangshandlungen:

• Wasch- und Duschzwänge (stereotype Wasch- und Duschrituale aufgrund von Verschmutzungs- und Ansteckungsängsten sowie aufgrund von starkem Ekelempfinden)
• Reinigungs- und Putzzwänge (ausgeprägte Reinigungsrituale aufgrund von Verschmutzungs- und Ansteckungsängsten)
• Kontrollzwänge (Wiederholen von Handlungen, um Fehler zu vermeiden und um ein richtiges Gefühlherzustellen)
• Ordnungszwänge (Gegenstände in ganz bestimmter Art anordnen sowie innere Anspannung, sobald die Ordnung gestört wird)
• Berührungszwänge (zwanghaftes Antippen von Gegenständen oder Personen)
• Sammelzwänge (die Unfähigkeit, Gegenstände wegzuwerfen wie etwa Zeitungen, Papierchen oder Müll aufgrund der Befürchtung, diese noch einmal gebrauchen zu können oder dadurch ein Teil von sich zu verlieren)
• Zählzwänge (Zählen bis zu einer bestimmten Zahl, um Befürchtungen zu neutralisieren, meist im Kontext mit anderen Zwangshandlungen)

Die Themen von Zwangsgedanken können vielfältig sein, einschliesslich Ängste vor Kontamination, Schuld, Gewalttätigkeit, sexuellen Inhalten oder religiösen Themen.

Beispiele für Zwangsgedanken könnten sein:

• Die Angst, sich mit Keimen anzustecken, was zu wiederholtem Händewaschen führt.
• Die ständige Befürchtung, etwas Schlimmes getan zu haben, auch wenn es keine realen Beweise dafür gibt.
• Das ständige Wiederholen von Wörtern oder Sätzen in Gedanken, um eine befürchtete Katastrophe zu vermeiden.
• Unkontrollierbare Vorstellungen von Gewalt gegen sich selbst oder andere, die stark belasten.

Zwangshandlungen werden immer wieder durchgeführt, oft in bestimmten Abfolgen oder einer festgelegten Anzahl von Wiederholungen. Die Handlungen dienen dazu, die Angst oder den Stress zu reduzieren, der durch die zwanghaften Gedanken ausgelöst wird. Die Handlungen werden oft sehr präzise und genau ausgeführt. Kleinste Abweichungen von der Routine können zu erhöhter Angst führen. Zwangshandlungen können viel Zeit in Anspruch nehmen, wodurch das tägliche Leben der Betroffenen beeinträchtigt wird. Oft haben die Handlungen keinen realistischen Bezug zur vermeintlichen Bedrohung oder dem zwanghaften Gedanken. Dennoch werden sie ausgeführt, um die Angst zu bewältigen. Die Zwangshandlungen beeinträchtigen die normale Funktionsweise im Alltag, in sozialen Beziehungen, in der Arbeit oder in anderen wichtigen Lebensbereichen.

Beispiele für Zwangshandlungen können sein:

• Wiederholtes Händewaschen, um die Angst vor Keimen oder Krankheiten zu lindern.
• Ständiges Überprüfen von Türen, Fenstern oder Geräten, um sicherzustellen, dass sie geschlossen oder ausgeschaltet sind.
• Das Bedürfnis, bestimmte Worte oder Zahlen in Gedanken zu wiederholen, um eine schlimme Vorstellung zu vermeiden.
• Sich zwanghaft bestimmten Anordnungen oder Reihenfolgen beim Anziehen, Essen oder anderen Aktivitäten zu unterwerfen.

Diagnostik von Zwangsstörungen

Ein Psychiater/ Psychologe führt eine gründliche klinische Bewertung durch, um die Symptome zu verstehen, deren Schweregrad zu beurteilen und andere relevante Informationen zu sammeln. Die Symptome müssen stark genug sein, um erheblichen Stress, Angst oder Unbehagen zu verursachen. Die Zwangssymptome müssen die Fähigkeit der Person beeinträchtigen, normale Aktivitäten durchzuführen, wie zum Beispiel Arbeit, Schule, soziale Beziehungen oder Freizeitaktivitäten. Es ist wichtig, andere medizinische oder psychologische Bedingungen auszuschliessen, die ähnliche Symptome verursachen könnten. Die Diagnose einer Zwangsstörung basiert auf den diagnostischen Kriterien, die in internationalen Klassifikationssystemen wie dem DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition) oder der ICD-10 (International Classification of Diseases, 10th Revision) festgelegt sind.

In der Kinder-/Jugendpsychiatrie und Psychosomatik am Sozialpädiatrischen Zentrum SPZ werden Kinder und Jugendliche mit Verdacht auf eine Zwangserkrankung ambulant abgeklärt.

Eine Abklärung läuft wie folgt ab:

1. Kennenlernen von Kind / Jugendlichen und Familie im Erstgespräch
2. Erfassen der Fragen, Schwierigkeiten, Symptome und Anamnese
3. Je nach Fragestellungen werden weitere Termine angesetzt, um die Thematik zu vertiefen oder eine körperliche Untersuchung wird durchgeführt
4. Beurteilung von Befunden, Verhaltensmerkmalen und Entwicklungsmustern auf der Basis von Untersuchungen, Anamnese, Beobachtungen durch die Fachpersonen
5. Besprechung der Ergebnisse und Befunde mit den Eltern und dem Kind resp. den Jugendlichen

Behandlung von Zwangsstörungen

Wichtig in der Therapie ist die Konfrontation mit den Ängsten, ohne dass die Patientin oder der Patient Zwangshandlungen ausführt. Mit sogenannten Expositionen wird erreicht, dass der Patient es unterlässt, die Zwangshandlung auszuführen, um dabei die Erfahrung zu machen, dass nichts Schlimmes passiert. Expositionen können, wenn angezeigt, auch zuhause durchgeführt werden. Den Eltern, die ja meist in die Zwangsrituale einbezogen sind, wird dabei die Anleitung vermittelt, wie sie ihren Kindern zunehmend wieder Verantwortung abgeben.

Zwangserkrankungen können mit kognitiver Verhaltenstherapie sehr gut behandelt werden. Je früher, desto besser!

Eine Zwangsstörung wird mit kognitiver Verhaltenstherapie und, sofern angezeigt, zusätzlich mit Medikamenten behandelt, die selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) enthalten. Das sind Wirkstoffe aus der Gruppe der Antidepressiva. "Dies zählt heute zu den Leitlinien, ist in Studien gut untersucht und zeigt hohe Wirksamkeit", sagt Claudia Bocola.

Bei Peter hat die Behandlung gut angeschlagen. Er lernte bald, dass seine angstmachenden Gedanken, Zwangsgedanken sind und dass er diese nicht überbewerten darf. So konnte er besser mit seinen Zwangsgedanken umgehen und seine Ängste und Zwangshandlungen reduzieren.

Verschiedene Formen der Psychotherapie können bei der Behandlung von Zwangsgedanken und Zwangshandlungen hilfreich sein. Die Person kann lernen, Bewältigungsstrategien zu entwickeln, um mit zwanghaften Gedanken umzugehen, ohne in zwanghafte Handlungen zu verfallen. Dies kann Techniken wie Achtsamkeit, Stressbewältigung und Entspannungsübungen beinhalten.

Bei schweren Fällen von Zwangsstörungen können Medikamente wie selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) verschrieben werden. Diese Medikamente können helfen, die Intensität der zwanghaften Gedanken und Handlungen zu reduzieren. Die genaue Medikation und Dosierung sollten von einem Psychiater verschrieben werden.

Menschen mit Zwangsstörungen und ihren Angehörigen sollte geholfen werden, die Störung zu verstehen. Dies hilft dabei, die Symptome zu erkennen, besser damit umzugehen und den Stigmatisierungseffekten entgegenzuwirken.

Zwangsstörungen können wiederkehren, insbesondere in stressigen Zeiten. Daher ist es wichtig, dass die Person langfristige Betreuung und Unterstützung erhält, um Rückfälle zu verhindern oder frühzeitig zu erkennen.

Die kognitive Verhaltenstherapie ist eine sehr wirksame Behandlungsmethode zur Behandlung von leichten bis mittelschweren Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen. Bei einer schweren Form kann zusätzlich eine medikamentöse Therapie durchgeführt werden. Die meisten Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen können ambulant behandelt werden.

In der Kinder-/Jugendpsychiatrie und Psychosomatik am Sozialpädiatrischen Zentrum SPZ überlegen wir gemeinsam mit den Eltern und dem Kind resp. dem/der Jugendlichen, welche Hilfe und Massnahmen unterstützen können. Zusätzlich sind wir - soweit angezeigt - bei der Suche nach Therapieplätzen behilflich. Aus Kapazitätsgründen bieten wir am Sozialpädiatrischen Zentrum SPZ derzeit keine ambulanten Therapien an.

In der Therapiestation für Kinder und Jugendliche (Psychosomatik, Psychotherapie, Psychiatrie) am Sozialpädiatrischen Zentrum SPZ erhalten Kinder und Jugendliche mit einer Zwangserkrankung eine bedarfsorientierte stationäre Behandlung, wenn die Folgen starke Auswirkungen auf ihren Alltag in der Familie, Schule oder Freizeit haben und eine ambulante Therapie nicht zielführend war.

Ein elementarer Bestandteil der Behandlung ist die sogenannte Exposition, auch Konfrontationstherapie genannt. «Das bedeutet, zu lernen, sich den Ängsten, Sorgen und Unsicherheiten zu stellen und auf eine gute und hilfreiche Art damit umzugehen», sagt Ball. Wie zum Beispiel beim Waschzwang: Hier lernen die Kinder in der Therapie die Türklinken anzufassen, ohne grad wieder loszurennen und die Hände zu waschen oder zu desinfizieren.

«Zwangserkrankung können sehr hartnäckig sein, die Therapie sollte praktisch orientiert sein mit Übungen im Therapiezimmer und zuhause, und die Eltern müssen - ­wann immer möglich - miteinbezogen werden», sagt Ball.

Die Effektivität der Behandlungsansätze, die auf Expositionsbehandlungen basieren, ist sowohl bei Kindern und Jugendlichen als auch bei Erwachsenen gut belegt.

Auch in der Schweiz besteht die Möglichkeit, im Kindes- und Jugendalter an einer Intensivbehandlungswoche für Kinder und Jugendliche mit Zwangsstörungen teilzunehmen. «In Zukunft ohne Zwänge» heisst das Programm, dass eine Woche lang, von morgens bis abends, die Expositionsübungen der Kinder und Jugendlichen begleitet und ihnen in kurzer Zeit grössere Erfolge ermöglicht. «Das ist effektiv, die Kinder und Jugendlichen erreichen viel in einer Woche», sagt Ball.

Das Programm «The Supportive Parenting for Anxious Childhood Emotions» (SPACE) ist auch für Eltern gedacht, deren Kinder sich weigern, an einer Therapie teilzunehmen.

Häufige Fragen von Eltern

Wie können Eltern frühzeitig erkennen, ob ihr Kind an einer Zwangsstörung leidet? Eltern sollten auf Anzeichen wie wiederholte und scheinbar sinnlose Rituale, übermässige Sorgen oder Ängste, die das tägliche Leben beeinträchtigen und die Vermeidung bestimmter Situationen oder Orte achten. Häufiges Händewaschen, ständiges Zählen oder wiederholtes Überprüfen von Dingen können ebenfalls Hinweise sein. Eine frühzeitige Erkennung und Ansprache dieser Verhaltensweisen ist wichtig.

Wie können Eltern ihr Kind im Umgang mit Zwangsgedanken und -handlungen unterstützen? Eltern können ihr Kind unterstützen, indem sie offen und geduldig über die Zwänge sprechen, ohne sie zu verharmlosen oder zu dramatisieren. Sie sollten versuchen, das zwanghafte Verhalten nicht zu verstärken, indem sie sich nicht an den Ritualen beteiligen. Stattdessen können sie ihrem Kind helfen, alternative Bewältigungsstrategien zu entwickeln und ermutigen, professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Welche langfristigen Auswirkungen kann eine unbehandelte Zwangsstörung auf die Entwicklung eines Kindes haben? Unbehandelte Zwangsstörungen können zu erheblichen Beeinträchtigungen im sozialen, schulischen und emotionalen Bereich führen. Kinder und Jugendliche können Schwierigkeiten haben, Freundschaften zu pflegen, schulische Leistungen zu erbringen und ein gesundes Selbstwertgefühl zu entwickeln. Langfristig kann dies zu weiteren psychischen Problemen wie Depressionen und Angststörungen führen.

Psychopharmakotherapie bei Kindern und Jugendlichen

Eine Zulassung zur Behandlung von Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen besteht derzeit nur für Sertralin ab dem Alter von 6 Jahren und für Fluvoxamin ab dem Alter von 8 Jahren. Obwohl für weitere SSRI wie Fluoxetin und Paroxetin eine ebenso gute Datenlage besteht, sind diese Medikamente für Zwangsstörungen nicht zugelassen und nur unter den Bedingungen des off-label use einsetzbar.

Wichtiger Hinweis: Dieser Artikel dient nur zu Informationszwecken und ersetzt keine professionelle Beratung. Bei Verdacht auf eine Zwangsstörung sollte immer ein Arzt oder Psychotherapeut konsultiert werden.

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