Psychose: Anzeichen und Symptome

Psychosen beschreiben eine Gruppe von Erkrankungen, die mit einer Veränderung der Realitätswahrnehmung einhergehen. Die Psychosen gehören zu schwerwiegenden Erkrankungen, die die Betroffenen und ihr Umfeld massgeblich beeinträchtigen. Eine frühe Diagnosestellung, die mit einer adäquaten Behandlung einhergeht, ist mit einer deutlich günstigeren Prognose assoziiert.

Definition einer Psychose

Typische Symptome sind dabei Wahnvorstellungen, Halluzinationen, sowie desorganisiertes Denken und Sprechen.

Positivsymptome

Zum einen spricht man von Positivsymptomen, „positiv“ im Sinne eines Überschusses von Erleben im Vergleich zum Erleben des normalen Gesundheitszustandes einer Person. Hierunter fallen zum Beispiel Wahnvorstellungen oder Halluzinationen. Positivsymptome treten bei Schizophrenien sowohl akut als auch episodisch auf.

Beispiele für Positivsymptome:

• Halluzinationen: z.B. optisch, akustisch
• Wahnphänomene
• Formale Denkstörungen: Veränderungen des Gedankenganges (z.B. Gedankenblockade, schnelles zusammenhangloses Wechseln der Gedanken)
• Ich-Störungen: Veränderungen in der Wahrnehmung der Gedanken (z.B. das Gefühl, die Gedanken anderer Menschen lesen zu können)
• Bizarre oder desorganisierte Verhaltensveränderung

Negativsymptome

Zum anderen erleben Patientinnen/Patienten mit Schizophrenie auch sogenannte Negativsymptome. Negativsymptome beschreiben Symptome, bei denen es zu einer Einschränkung des normalen Erlebens kommt, wie zum Beispiel einer Affektverflachung, bei der eine Person gleichgültig wirkt. Solche Negativsymptome begleiten Patientinnen/Patienten mit Schizophrenie oft über lange Zeit und führen somit im Vergleich zu den Positivsymptomen zu einer chronischen Beeinträchtigung.

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Beispiele für Negativsymptome:

• Antriebs-/Interesselosigkeit
• Sozialer Rückzug
• Sprachverarmung
• Affektverflachung (Stimmungsabflachung)
• Konzentrationsstörung

Psychosen treten typischerweise im Rahmen einer „Schizophrenie“ auf, können aber auch nach körperlichen Erkrankungen (z.B. Infektionen, Stoffwechselerkrankungen) oder nach Substanzmittelmissbrauch (Drogenkonsum) einsetzen.

Epidemiologie

Das Risiko, irgendwann im Leben an einer Schizophrenie zu erkranken, was als Lebenszeitprävalenz zusammengefasst wird, liegt bei 1%. Dabei sind im Durchschnitt Männer leicht häufiger betroffen als Frauen (1.4:1). Schizophrenien, die im Kindes- oder Jugendalter beginnen, sind seltener. Nach vagen Schätzungen machen sie von allen Schizophrenien einen Anteil von 4-33% aus. Bei den Erwachsenen tritt die Krankheit meistens zwischen dem 20-35. Lebensjahr auf.

Schizophrenien im Kindes- und Jugendalter

Formen, die im Kindes- und Jugendalter auftreten, werden nach dem Alter des Auftretens, dem Manifestationsalter aufgeteilt. Dazu gehören die sogenannte early onset schizophrenia (EOS) und die very early onset schizophrenia (VEOS). Die EOS beschreibt dabei den Krankheitsbeginn vor dem 18. Lebensjahr, die VEOS hingegen schon vor dem 13. Lebensjahr. Die seltenen VEOS beginnen in aller Regel schleichend. Kontaktstörungen und sozialer Rückzug stellen Frühsymptome dar.

Bei der EOS stellt sich der Beginn häufiger schleichend, seltener recht akut dar. Die weitaus meisten Fälle zeigen vor der Erstdiagnose bereits Auffälligkeiten. Unspezifische Frühsymptome können Ablenkbarkeit, Unruhe und Fehlanpassungen sein.

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Als typische Prodromi (Vorzeichen oder Frühsymptome) gelten Antriebsminderung, Energieverlust, Impulsverarmung sowie längere Phasen erhöhter Reizbarkeit und Schlafstörungen.

Der Erkrankungsbeginn unter Einbezug früher Symptome ist in vielen Fällen wahrscheinlich deutlich früher und somit läuft dem akuten Ausbruch einer Psychose eine lange Dauer einer unbehandelten beginnenden Psychose voraus. Wahrscheinlich betrifft dies einige Jugendliche, die erst im Erwachsenenalter in Behandlung kommen.

Prodromalsymptome, wie auch schizophrenietypische Positiv-/Negativsymptome können im Jugendalter als entwicklungstypisches oder impulsives Verhalten im Rahmen der Pubertät oder der Adoleszenz missdeutet werden. Dies führt zu einer deutlich späteren Diagnosestellung als bei Erwachsenen.

Die Früherkennung und Frühbehandlung von Psychosen bei Kindern und Jugendlichen ist erst in den vergangenen Jahren in den wissenschaftlichen und klinischen Blickpunkt gerückt.

Daneben zeigte sich bei Psychosen, dass die oftmals späte Hilfesuche Betroffener, die verzögerte Behandlungsaufnahme und damit verbunden die lange Dauer der unbehandelten Psychose sowie ihres Prodroms ein unabhängiger Prädiktor negativer Verläufe ist, der bei Psychosen mit Beginn im Kindes- und Jugendalter (sog. Early-onset-Psychosen) noch einmal länger als bei Psychosen mit Beginn im Erwachsenenalter ist.

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Mögliche Ursachen hierfür sind eine anfangs weniger ausgeprägte und sich schleichender entwickelnde Positivsymptomatik, ein Übersehen der klinischen Bilder beginnender Early-onset-Psychosen von Eltern oder Behandlern oder deren Missdeuten als pubertäre Entwicklungsprobleme oder Adoleszentenkrisen.

Risikokriterien für die Entwicklung einer psychotischen Erstmanifestation

Gegenwärtig werden in der Früherkennung von Psychosen im Rahmen einer vorwiegend indizierten Prävention bei Personen mit ersten Anzeichen der beginnenden Erkrankung zwei alternative Kriterienansätze diskutiert: die UltraHigh-Risk-(UHR-)Kriterien und die Basissymptomkriterien Cognitive-Perceptive Basic Symptoms (COPER) und Cognitive Disturbances (COGDIS). Deren Vorliegen geht jeweils mit einem Risiko für die Entwicklung einer manifesten Psychose von etwa 20 Prozent im darauffolgenden Jahr einher.

Die Kriterien - wie auch ihre Validierung - sind jedoch überwiegend an Erwachsenen untersucht worden.

Attenuierte und transiente psychotische Symptome bei Kindern und Jugendlichen

Bei der Entwicklung der UHR-Kriterien, für die zum Teil recht unterschiedliche Operationalisierungen vorliegen, war trotz der bekannten durchschnittlich 5- bis 6-jährigen Prodromdauer Nachdruck auf die Unmittelbarkeit des Risikos gelegt worden; und es wurden Kriterien gesucht, die zeitlich schon nahe am Ausbruch der psychotischen Erstmanifestation liegen und diesen binnen der folgenden 12 Monate vorhersagen.

Mit diesem Ziel wurden für die UHR-Kriterien vor allem attenuierte psychotische Symptome (APS) definiert, die sowohl auf spezifischere Prodromalsymptome des DSM-III/-R als auch teilweise überlappend auf Merkmale der schizotypischen Persönlichkeitsstörung nach DSM-III-R und -IV zurückgreifen.

Ergänzt werden diese zwei symptomatischen Kriterien durch ein drittes Kriterium, das auf Befunden der (genetischen) Risikoforschung basiert und damit auch Elemente der selektiven Prävention bei Personen mit einem generell erhöhten Risiko, aber noch ohne spezifische Anzeichen für eine beginnende Erkrankung aufgreift.

Bisher haben nur wenige Studien die UHR-Kriterien bei Jugendlichen aus klinischen Settings oder der Allgemeinbevölkerung untersucht. Diese wiesen darauf hin, dass der klinische Stellenwert einzelner APS und BLIPS (wie Misstrauen und paranoid getönte Beziehungsideen oder auch Wahrnehmungsveränderungen und Halluzinationen) noch unklar ist und diese Phänomene eine hohe Remissionsrate unabhängig vom Behandlungsregime haben.

So hatte sich etwa bei Kindern- und Adoleszenten mit sogenannten «atypischen» psychotischen Symptomen über den 2-jährigen Beobachtungszeitraum in keinem Fall eine manifeste Psychose entwickelt, wohl waren aber in der Hälfte der Fälle die psychotischen Symptome komplett remittiert.

Anders als psychotische Symptome im Rahmen einer manifesten Psychose waren die atypischen Positivsymptome zudem stark an bestimmte Situationen gebunden, übermässig elaboriert und/oder deutlich mit sekundärem Krankheitsgewinn verbunden sowie von eher reaktivem oder aggressivem, nicht aber bizarrem oder Rückzugsverhalten begleitet.

Der klinische Stellenwert unterschwelliger, atypischer oder transienter Positivsymptomatik wird zudem durch die hohen Prävalenzraten von bis zu knapp 25 Prozent bei Jugendlichen aus der Allgemeinbevölkerung infrage gestellt.

Hinsichtlich des Zusammenhangs mit dem späteren Übergang scheinen APS bei jungen Menschen mit klinischem Risiko ein weniger immanentes Übergangsrisiko anzuzeigen, sodass bei Kindern und Jugendlichen nicht zuletzt wegen der bekannten schleichenderen Entwicklung von manifesten Psychosen wohl längere Beobachtungszeiten notwendig sind, um den tatsächlichen prädiktiven Wert dieser Symptomatik abzuschätzen.

So fand eine 5-jährige Verlaufsstudie zur Prävalenz und Persistenz speziell von verbalen Halluzinationen bei 7- bis 8-Jährigen der Allgemeinbevölkerung eine Prävalenz von 9 Prozent, wobei das Stimmenhören initial nur bei 15 Prozent mit klinisch relevanten Verhaltensauffälligkeiten und Leidensdruck einherging.

Zudem fanden sich über 5 Jahre eine gut 75-prozentige Remissionsrate und ein Neuauftreten bei nur 9 Prozent der bei der Katamnese 12- bis 13-Jährigen; ein Übergang in eine manifeste Psychose wurde nicht berichtet.

Eine Persistenz des Stimmenhörens war mit schlechteren Schulleistungen, Verhaltensproblemen und weiteren psychotischen Symptomen sowie einer externalen Attribution der Stimmen und/oder einer Vielzahl von Stimmen bei der Erstuntersuchung verbunden.

Allerdings war auch die Rate von Angststörungen inklusive Zwangsstörungen und posttraumatischer Belastungsstörung mit 34 Prozent gegenüber 22 Prozent signifikant erhöht, nicht jedoch die von Depressionen (19% gegenüber 15%) oder Manien (1% gegenüber 2%).

Attenuierte psychotische Symptome und schizotypische Persönlichkeitsstörung

Ein weiteres Problem bei der Früherkennung von Psychosen bei Kindern und Adoleszenten anhand von APS stellt deren phänomenologische Überschneidung mit Kriterien für eine schizotypische Persönlichkeitsstörung dar.

Obwohl zumindest in der nordamerikanischen UHR-Operationalisierung zur Unterscheidung von einer entsprechenden Persönlichkeitsstörung detaillierte Zeitkriterien in die Konzeption der APS eingegangen sind, ist deren differenzialdiagnostische Eignung bei Adoleszenten wohl deutlich gegenüber Erwachsenen eingeschränkt, da sich gerade die eher positivsymptomatischen Kriterien dieser Persönlichkeitsstörung definitionsgemäss erstmals in der Adoleszenz zeigen.

Allerdings scheinen aber auch Jugendliche mit der Verdachtsdiagnose einer schizotypischen Persönlichkeitsstörung durchaus ein höheres Psychoserisiko (25% Übergänge in 3 Jahren) zu besitzen als solche mit der Verdachtsdiagnose einer anderen Persönlichkeitsstörung (2%).

Basissymptome bei Kindern und Jugendlichen

Auch hinsichtlich der vollständig auf der Selbstwahrnehmung des Betroffenen beruhenden und wohl bereits vor APS und BLIPS auftretenden Basissymptome gibt es Hinweise, dass hier in Abhängigkeit von Alter beziehungsweise Entwicklungsstand Besonderheiten zu beachten sind.

Den Besonderheiten der dimensionalen Struktur von Basissymptomen bei Kindern und Jugendlichen sowie dem insbesondere bei Kindern wünschenswerten Einbezug von Elternbeobachtungen in die Erhebung wurden bereits in der Entwicklung einer speziellen Kinder- und Jugendversion zur Erhebung von Basissymptomen Rechnung getragen: dem Schizophrenia Proneness Instrument, Child and Youth Version (SPI-CY), das grösstenteils ab etwa dem 8. Lebensjahr erhoben werden kann.

Das SPI-CY, das noch weiterer Validierung in prospektiven Studien bedarf, ist bis heute das einzige Instrument zur Früherkennung von Psychosen speziell für Kinder und Jugendliche, wobei derzeit die an Erwachsenenpopulationen generierten Kriterien COPER und COGDIS noch unverändert im SPI-CY enthalten sind.

Früherkennung bipolarer Störungen bei Kindern und Jugendlichen Bipolare Störungen beginnen in etwa zwei Dritteln der Fälle im Kindes- und Jugendalter (3). Studien von Kindern und Jugendlichen, aber auch von Erwachsenen hatten im Vorfeld von bipolaren Störungen recht übereinstimmend erhöhte Raten affektiver Instabilität, phasenhafter hypomaner, depressiver, aggressiver und/oder reizbarer Verstimmungen, beschleunigter Gedanken, erhöhter Ängstlichkeit, von Verhaltensstörungen und von Schlafstörungen sowie von einem depressiven und/oder zyklothymen Temperament berichtet (18).

Psychose: Erste Anzeichen

Schon Jahre, bevor sich eine Psychose manifestiert, weisen oft erste Anzeichen auf die beginnende Erkrankung hin. Dazu gehören beispielsweise:

• Konzentrationsstörungen: Psychose-Gefährdete sind oft nervös, rastlos und haben Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren.
• Denkstörungen: Gedankeninterferenzen und -blockaden sind mögliche frühe Anzeichen einer beginnenden Psychose.
• Antriebslosigkeit und innere Leere: Psychose-Gefährdete sind oft unmotiviert, gleichgültig und fühlen sich innerlich leer.
• Leistungseinbruch: Die schulische oder berufliche Leistungsfähigkeit nimmt oft deutlich ab.
• Schlafstörungen
• Nachlassende Lebensfreude
• Depressionen
• Ängste

Eine Psychose entwickelt sich oft schon im Teenageralter. Symptome wie Konzentrationsstörungen, Antriebslosigkeit und Leistungseinbruch werden dann vielfach als typische Pubertätsprobleme fehlinterpretiert, die mit der Zeit von allein vergehen.

Doch Psychose-Symptome "wachsen" sich meist nicht aus. Sie werden in vielen Fällen sogar mit der Zeit immer ausgeprägter. Allerdings gibt es auch spontane Heilungen.

Suchen Sie beim geringsten Verdacht auf eine psychotische Erkrankung Ihres Kindes einen Arzt (Hausarzt oder Psychiater) auf. Besonders ernst nehmen sollten Sie auch vage Anzeichen bei Ihrem Kind, wenn bereits andere Familienmitglieder an einer Psychose leiden.

Psychose: Symptome im weiteren Verlauf

Mit der Zeit entwickeln sich eindeutigere Symptome, die oft auf eine Psychose hinweisen. Dazu gehören:

• Irrationale Gedanken (zum Beispiel Zwangsgedanken)
• Plötzliches, starkes Interesse an Religion, Magie oder Mystik
• Misstrauen, Feindseligkeit und Aggression gegenüber anderen
• Starker Ich-Bezug, Handlungen von anderen (auch Fremden) werden unangemessen stark auf die eigene Person bezogen
• Halluzinationen
• Denkstörungen
• Ich-Störungen
• Emotionale Veränderungen

Halluzinationen

Viele Psychose-Patienten leiden unter Halluzinationen. Grundsätzlich ist es möglich, dass alle Sinne davon betroffen sind, am häufigsten sind jedoch akustische Halluzinationen. Dabei hören die Betroffenen typischerweise Stimmen, die etwa ihr Verhalten kommentieren oder ihnen Befehle erteilen. Meist werden diese Stimmen als bedrohlich empfunden.

Andere Patienten sehen Gegenstände, Personen, Farben oder Gesichter, die in der Realität nicht vorhanden sind (optische Halluzinationen). Manchmal kommt es zu olfaktorischen oder sensorischen Halluzinationen, bei denen die Patienten nicht-existente Gerüche beziehungsweise Berührungen wahrnehmen.

Denkstörungen

Denkstörungen sind weitere typische Anzeichen einer Psychose. Man unterscheidet zwischen Denkstörungen inhaltlicher und formaler Natur.

Inhaltliche Denkstörungen

Zu den inhaltlichen Denkstörungen gehören Wahnvorstellungen wie Verfolgungs- und Beziehungswahn, Grössenwahn und Schuldwahn:

• Patienten mit Verfolgungswahn fühlen sich beispielsweise von Ausserirdischen verfolgt oder glauben, dass andere Menschen versuchen, ihnen Schaden zuzufügen.
• Patienten, die unter Beziehungswahn leiden, beziehen allgemeine Ereignisse auf sich selbst oder interpretieren bestimmte Gegenstände oder Personen als Bedrohung.
• Grössenwahn liegt vor, wenn jemand beispielsweise glaubt, eine berühmte Persönlichkeit oder ein verkanntes Genie zu sein.
• Beim Schuldwahn sind die Betroffenen davon überzeugt, verantwortlich zu sein für das Leiden anderer, obwohl es dafür objektiv betrachtet keinen Anlass gibt.

Inhaltliche Denkstörungen äussern sich oft in Form von fixen Ideen - Experten sprechen hier von überwertigen Ideen.

Kennzeichnend dafür ist, dass die Erkrankten gedanklich fast nur um ein und dasselbe Thema kreisen. Auch Zwangsgedanken (etwa die Überzeugung, eine bestimmte Handlung immer wieder ausführen zu müssen) gehören zu den inhaltlichen Denkstörungen.

Formale Denkstörungen

Bei formalen Denkstörungen ist dagegen der Ablauf der Gedanken gestört. Dies äussert sich etwa in:

• Undeutlicher, wirrer, unverständlicher Sprache
• Häufigen, nicht nachvollziehbaren Gedankensprüngen
• Plötzlichem Abreissen von Gedanken (Gedankenabriss)
• Verlangsamtem Denken
• Dem Erfinden neuer Begriffe und Wortkombinationen (Neologismen)
• Dem Vorbeireden am eigentlichen Thema
• Grübeln
• Dem permanenten Wiederholen der immer gleichen Sätze und Gedanken
• Zerfahrenem Denken, zusammenhanglosen Sätzen (inkohärentes Denken)
• Der Unfähigkeit, Wichtiges von Unwichtigem zu trennen (umständliches Denken)
• Einem eingeschränkten Wortschatz sowie eingeengtem, auf wenige Themen beschränktem Denken (Gedankenarmut)
• Dem Gefühl, dass bestimmte Gedanken sich wie von selbst aufdrängen (Gedankendrängen)

Ich-Störungen

Bei einer Ich-Störung verschwimmt die Grenze zwischen dem eigenen Ich und der Aussenwelt. Betroffene sind überzeugt, dass ihre Gedanken von anderen gehört werden (Gedankenlautwerden), dass andere ihnen ihre Gedanken entziehen (Gedankenentzug) oder dass ihre Gedanken und Handlungen von anderen Menschen kontrolliert und beeinflusst werden.

Manche empfinden ihre Umwelt als unwirklich (Derealisation) oder sind sich selbst fremd. Diese Patienten erleben dann zum Beispiel den eigenen Arm nicht als Teil ihres Körpers (Depersonalisation).

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