Soziale Phobie: Symptome, Ursachen und Behandlungsstrategien

Soziale Phobien sind keine Seltenheit: Von Schweissausbrüchen, Atemnot und Herzrasen bis hin zu Panik und Erröten - all das kann in sozialen Situationen auftreten.

Was ist soziale Phobie?

Menschen mit einer sozialen Phobie, auch Soziophobie genannt, haben grosse Angst davor, unangenehm aufzufallen, sei es durch ihr Verhalten oder durch Angst-Symptome. Sie befürchten, dass andere sie beobachten, abwerten oder auslachen. Der Kontakt mit anderen Menschen ist für sie eine Qual. Besonders ausgeprägt ist diese Angst im Kontakt mit dem anderen Geschlecht.

Menschen, die an einer sozialen Phobie, auch Soziophobie genannt, leiden, haben eine starke Angst davor, unangenehm aufzufallen, sei es durch ihr Verhalten oder durch die Symptome ihrer Angst. Sie haben Angst vor Beobachtung, Abwertung oder Spott durch andere und der Kontakt mit Menschen wird für sie zu einer belastenden Herausforderung. Die Angst kann mit körperlichen Symptomen wie Erröten, Zittern oder Herzrasen einhergehen. Soziale Phobie geht über normale Schüchternheit hinaus und hat schwerwiegendere Auswirkungen auf das soziale Leben.

Es ist wichtig zu wissen, ob diese Unsicherheit nur in bestimmten Situationen, wie z.B. einem Vorstellungsgespräch, auftritt und dann wieder verschwindet. Oder ob sie sich auf das tägliche Leben ausweitet, so dass bestimmte Dinge vermieden oder sogar ganz aufgegeben werden. Betroffene neigen dazu, ihre Symptome zu verbergen, leiden oft still und zögern, professionelle Hilfe in Form einer Psychotherapie aufzusuchen. Sozialphobiker vermeiden zwischenmenschliche Kontakte. Selbst Smalltalk zu führen oder in ein Restaurant zu gehen, kann für sie unangenehm sein, weil sie befürchten, negativ beurteilt oder beobachtet zu werden.

Darüber hinaus vermeiden die Betroffenen häufig, mit Behörden zu telefonieren, Waren umzutauschen oder Unbekannte nach Informationen zu fragen, z.B. nach dem Weg. Menschen mit einer sozialen Phobie haben Angst vor dem Vorlesen in sozialen Situationen, vor dem Ansprechen fremder Menschen oder vor Begegnungen mit Menschen des anderen Geschlechts. Sie fürchten sich vor Kritik, Ablehnung und Blickkontakt. Menschen mit sozialen Ängsten können sich entweder vor bestimmten Situationen fürchten oder unter einer generellen Angst vor allen sozialen Situationen leiden.

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Betroffene haben die Tendenz zur Vermeidung von Situationen mit Leistungsanforderungen. Sie haben oft Angst davor, dass ihr Verhalten peinlich sein könnte oder dass sie den Eindruck erwecken könnten, inkompetent zu sein. Menschen mit sozialer Phobie machen sich oft übermässig viele Gedanken darüber, wie sie von anderen wahrgenommen werden. Sie fühlen sich ständig beobachtet und nehmen an, dass andere sie negativ beurteilen.

Symptome der sozialen Phobie nach ICD-10

• Die Betroffenen haben starke Furcht, im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen oder sich zu blamieren. Daher vermeiden sie Situationen, in denen sich die Befürchtungen möglicherweise verwirklichen.
• Die Ängste beziehen sich auf soziale Situationen, wie zum Beispiel Essengehen oder Sprechen in der Öffentlichkeit. Sie fürchten sich davor, sich kleinen Gruppen anzuschliessen, zum Beispiel auf Partys oder in Klassenräumen, aber auch Bekannten in der Öffentlichkeit zu begegnen.
• Körperliche Symptome bei einer sozialen Angst sind: Erröten oder Zittern, die Angst zu erbrechen sowie starker Harn- oder Stuhl-Drang. Menschen mit sozialer Phobie haben grosse Sorge, dass andere diese Anzeichen bemerken. Da sie sich stark auf die körperlichen Symptome konzentrieren, verstärken sich diese.
• Die Betroffenen leiden sehr unter den Angst-Symptomen und den Folgen des Vermeidungsverhaltens. Obwohl sie wissen, dass die Angst übertrieben ist, sind sie nicht in der Lage, ihr Verhalten alleine zu ändern.

Weitere Auswirkungen

Die Vermeidung sozialer Situationen hat weitreichende Folgen. Menschen, die zum Beispiel Angst davor haben, ihre Blase in öffentlichen Toiletten zu entleeren (Paruresis), trauen sich oft nicht mehr, für längere Zeit ihr Haus zu verlassen. Dieses Phänomen bezeichnet man auch als "schüchterne Blase" und tritt bei vielen Patienten mit einer sozialen Phobie auf. Die Betroffenen leben sehr einsam und nehmen kaum an Freizeit-Aktivitäten teil.

In vielen Fällen wirkt sich die soziale Phobie auch auf das Berufsleben aus. Aufstiegschancen oder ein Arbeitsplatz-Wechsel nehmen Betroffene aus Angst vor Menschen, die ihnen fremd sind, nicht wahr. Manche Menschen mit sozialer Phobie sind gar nicht in der Lage, einen Beruf auszuüben und somit arbeitsunfähig. Ist die soziale Phobie stark ausgeprägt, führt sie zu einer vollständigen sozialen Isolation.

Aus der Angst vor den prüfenden Blicken anderer Menschen, verhalten sich die Betroffenen oft merkwürdig und erregen das, was sie am Wenigsten wollen: Aufmerksamkeit. Sie verstummen zum Beispiel in Gesellschaft oder wenden sich zum Essen ab, um unbeobachtet zu sein. Ihre Konzentration richtet sich dabei darauf, sich nicht zu blamieren, sowie auf die Angst, dass körperliche Symptome ihre Unsicherheit preisgeben. Normal zu essen oder eine Rede zu halten ist unter diesen Umständen unmöglich.

In den meisten Fällen tritt eine soziale Phobie in Kombination mit anderen psychischen Störungen auf. Die Betroffenen leiden ausserdem unter anderem Angst-Erkrankungen, Ess-Störungen, depressiven Störungen oder Sucht-Erkrankungen. Auch hat man festgestellt, dass Personen mit einer sozialen Phobie häufiger als andere Menschen unverheiratet bleiben.

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Ursachen und Risikofaktoren

Wie eine soziale Phobie entsteht, dazu gibt es verschiedene Erklärungsansätze. Letztlich ist davon auszugehen, dass viele Faktoren zusammenwirken. Ein Teil tragen vermutlich die Erbanlagen bei. Den grösseren Einfluss auf die Entstehung einer sozialen Phobie hat jedoch die Umwelt.

Soziale Angst als Lernprozess

Viele Personen mit sozialer Phobie beschreiben, dass man sie in jungen Jahren öfter gehänselt und öffentlich gedemütigt hat. Das legt nahe, dass die Ursachen der sozialen Phobie bei diesen Personen ihren Ursprung in der Kindheit gehabt hat. Im Kontakt zu anderen Menschen haben sie Angst, dass diese sie abwerten. Eine gewisse Grundängstlichkeit trägt zusätzlich dazu bei, dass sie in Zukunft derartige Situationen vermeiden. Sie ziehen sich immer weiter zurück.

Auch Kinder, die in ihrem Verhalten gehemmt sind, haben später ein höheres Risiko, eine soziale Phobie zu entwickeln. Gehemmte Kinder sind von unbekannten Situationen schnell überfordert und ziehen sich zurück. Ein derartiges Verhalten übernehmen die Kinder möglicherweise von den Eltern. Sind die Eltern eher ängstlich und leben diese isoliert, lernt das Kind schon früh die Furcht oder Angst vor sozialen Kontakten und unbekannten Situationen. Tritt die soziale Phobie in Familien gehäuft auf, ist es daher schwierig zu bestimmen, ob soziale Ängste vererbt oder erlernt worden sind beziehungsweise sich auf die Erziehung zurückführen lassen.

Negative Gedanken

Personen mit einer sozialen Phobie beschäftigen sich ständig mit ihren Ängsten. Sie fühlen sich schnell beobachtet und vermuten hinter den Reaktionen anderer Menschen oft eine Abwertung ihrer Person. Sich selbst sehen sie überkritisch. Sie stellen oft hohe Anforderungen an sich selbst und sind nicht in der Lage, diesen gerecht zu werden. Ein häufiger Gedanke von Menschen mit sozialer Phobie ist: "Die anderen Menschen sehen, dass ich ungeschickt/dumm/schlecht bin."

Die Wirkung der als peinlich empfundenen Situationen auf andere überschätzen die Betroffenen. Sie gehen zum Beispiel davon aus, dass man sie verachtet und sie sich nie wieder vor einem bestimmten Menschen blicken lassen sollten. Solche negativen Gedanken lösen die sozialen Ängste aus und erhalten sie dann aufrecht.

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Traumatische Erlebnisse

Traumatische Erfahrungen in der Kindheit sind grundsätzlich ein Risikofaktor für psychische Probleme. Das gilt auch für die soziale Phobie. Frühe Verlust-Erfahrungen, wie der Tod eines Elternteils oder Scheidung, tragen möglicherweise zur Entwicklung überzogener Angst bei. Vernachlässigung oder Misshandlung sind weitere Risikofaktoren für eine soziale Phobie. Früh gelernte ungünstige Mechanismen zur Bewältigung der Erfahrungen bleiben dann oft bis ins Erwachsenenalter bestehen.

Untersuchung und Diagnose

Die soziale Phobie hat für die Betroffenen sehr negative Auswirkungen. Daher ist es wichtig, rechtzeitig einen Arzt oder Psychologen beziehungsweise Therapeuten aufzusuchen. Der Arzt führt zunächst eine körperliche Untersuchung durch, um zu überprüfen, ob körperliche Ursachen für die Symptome verantwortlich sind.

Um eine soziale Phobie zu diagnostizieren, geht der Arzt oder Therapeut mit dem Patienten spezielle Fragebögen durch. Für die Fremdbeurteilung stellt er dem Patienten einige Fragen. Fragebögen zur Selbstbeurteilung füllt der Patient alleine aus. Sie geben ein umfassendes Bild über die Beschwerden des Patienten und helfen dem Therapeuten, eine genaue Diagnose zu stellen. Folgende Fragen stellt der Arzt oder Therapeut möglicherweise:

• Haben Sie Angst davor, in der Öffentlichkeit zu sprechen?
• Haben Sie Angst davor, im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit zu stehen?
• Haben Sie Angst davor, sich kleinen Gruppen anzuschliessen?
• Haben Sie Angst davor, vor anderen Menschen zu erröten?

Nach der Diagnose informiert der Arzt oder Therapeut den Patienten über die möglichen Behandlungsmethoden mithilfe einer Psychotherapie und Medikamenten.

Wie überwindet oder behandelt man eine soziale Phobie?

Eine soziale Phobie behandelt man mit Hilfe einer Psychotherapie und mit Medikamenten. Experten empfehlen vor allem die kognitive Verhaltenstherapie, um eine soziale Angst zu überwinden. Eine psychodynamische Psychotherapie kommt möglicherweise zum Einsatz, wenn die kognitive Verhaltenstherapie nicht erfolgreich war.

Therapiestrategien zur Behandlung einer psychischen Störung werden in Zusammenarbeit mit Fachgesellschaften erarbeitet und sind evidenzbasiert, das heisst sie basieren auf dem besten Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse. Die Bewertung der Wirksamkeit einer Behandlung basiert häufig auf der Grundlage von sogenannten randomisierten klinischen Studien, dem «Goldstandard» einer Studie. Der höchste Evidenzgrad wird als «Ia» bezeichnet. Bei einem Evidenzgrad von Ia wird die Therapiewirksamkeit über verschiedene Studien hinweg bestätigt.

Die Evidenzgrade basieren lediglich auf der Wirksamkeit einer Therapieform, ohne dabei die Vor- und Nachteile der Behandlung zu berücksichtigen. Deshalb (und auch für die Verständlichkeit von Nicht-Wissenschaftlern) werden zusätzlich zu den Evidenzgraden auch Empfehlungsgrade ausgesprochen. Empfehlungsgrade beziehen zusätzliche Faktoren der klinischen Beurteilung mit ein, wie zum Beispiel die Anwendbarkeit auf die Patientenzielgruppe, die Umsetzbarkeit im Alltag und die Abwägung von erwünschten und unerwünschten Effekten.

Es wird zwischen drei Empfehlungsgraden unterschieden:

• Empfehlungsgrad A: Die «Soll»-Empfehlung. Dieser ist der höchste Empfehlungsgrad (starke Empfehlung) und basiert auf dem Nachweis der Therapiewirkung durch mindestens eine randomisierte klinische Studie von guter Qualität.
• Empfehlungsgrad B: Die «Sollte»-Empfehlung basiert auf gut durchgeführten, aber nicht randomisierten Studien.
• Empfehlungsgrad 0: Die «Kann»-Empfehlung beruht vor allem auf Berichten aus Expertenkreisen oder Expertenmeinungen.

Die Empfehlungsgrade helfen dem behandelnden Fachpersonal und der betroffenen Person zur Entscheidungsfindung einer optimalen Behandlung. Für jede Person, die sich aufgrund einer psychischen Störung behandeln lässt, wird ein individueller Behandlungsplan erstellt. Dabei werden frühere Behandlungsversuche, gegebenfalls Begleiterkrankungen, der Schweregrad der Erkrankung und die möglichen Präferenzen der Patientin / des Patienten berücksichtigt. Basierend auf den wissenschaftlichen Erkenntnissen ist die effektivste Behandlung einer sozialen Phobie die Kombination einer Psychotherapie und Medikamenten. Im Folgenden werden die beiden Aspekte genauer beschrieben.

Therapiebegleitend oder zur Überbrückung bis zum Therapiebeginn, bietet der Therapeut im Falle einer sozialen Phobie manchmal eine Internet-Intervention in Form einer Anleitung zur Selbsthilfe an. Der Therapeut informiert den Patienten und gegebenenfalls dessen Angehörige zudem über Selbsthilfe- und Angehörigen-Gruppen.

Psychotherapie

Eine besonders wirksame Behandlung der sozialen Phobie (Empfehlungsgrad A) ist die Kognitive Verhaltenstherapie (KVT). In der KVT lernen die betroffenen Personen, verzerrte Denkmuster und unzweckmässige Überzeugungen zu erkennen und zu kontrollieren. Im Vordergrund steht die Veränderung der aufrechterhaltenden Bedingungen. Ein therapeutisches Grundelement der KVT ist die Konfrontation mit der angstauslösenden Situation. Die Patientin / der Patient wird angeleitet, neue Verhaltensmuster in der angstauslösenden Situation aktiv zu erproben - zunächst im therapeutischen Setting, anschliessend in Alltagsbedingungen. Das Hauptziel der Konfrontation ist die Korrektur der sozialphobischen Befürchtungen. Auch soziale Fertigkeiten wie zum Beispiel Gesprächstechniken werden trainiert.

Falls eine KVT sich als nicht wirksam erweist, nicht realisierbar ist oder diesbezüglich eine patientenseitige Präferenz besteht, kann eine Psychodynamische Psychotherapie angeboten werden (Empfehlungsgrad B).

Kognitive Verhaltenstherapie

Zu Beginn der Therapie informiert der Therapeut den Patienten ausführlich über die soziale Phobie (Psycho-Edukation). Der Therapeut erklärt dem Betroffenen, welche Faktoren zur Entstehung und zur Aufrechterhaltung der Störung beitragen und welche Rolle unrealistische Ansprüche und Gedanken, sowie das Vermeidungsverhalten spielen.

Negative Gedanken verändern

Der nächste Schritt der Therapie einer sozialen Phobie besteht aus der Überprüfung und Veränderung von ungünstigen Gedanken (kognitive Umstrukturierung). Der Therapeut hinterfragt zum Beispiel die Gedanken des Patienten, die sich auf die Bewertung durch andere beziehen. Weiss der Betroffenen wirklich, wie andere Menschen über ihn denken? Weshalb ist er sich sicher, dass andere sein Verhalten als peinlich empfinden?

Bei vielen Patienten laufen solche Gedankengänge automatisch ab, sodass sie ihnen nicht bewusst sind. Der Therapeut schult den Patienten darin, unrealistische und angstmachende Gedanken zu erkennen. Denn erst dann ist es möglich, die Gedanken zu verändern. Daraufhin motiviert der Therapeut den Patienten, realistische Denkmuster zu finden, die weniger bedrohlich sind.

Rollenspiele

Im weiteren Therapieverlauf liegt der Fokus auf Rollenspielen, die der Konfrontation mit Ängsten dienen. Viele Betroffene haben den Umgang mit anderen mit der Zeit verlernt, weil sie soziale Situationen vermieden haben. In Rollenspielen lassen sich reale Situationen nachstellen. Eine häufige Übung ist, dass der Patient vor den anderen Teilnehmern eine Rede hält. Auf diese Weise entwickelt der Patient Kompetenzen, die ihn im sozialen Umgang sicherer machen.

Konfrontation mit Ängsten

Die nächste Stufe der Konfrontation mit den Ängsten des Patienten findet ausserhalb einer Klink oder Praxis statt (Expositionstherapie). In der Öffentlichkeit begeben sich die Betroffenen in für sie unangenehme und peinliche Situationen. Die Herausforderungen steigert man dabei langsam. In der Exposition erleben die Patienten häufig, dass die befürchteten Reaktionen nicht eintreten. Die anderen Menschen reagieren entweder neutral oder sogar positiv auf sie. Wie auch bei anderen Angststörungen sind die Vorstellungen und Angstgedanken deutlich schlimmer als die Realität. Mit dieser Erkenntnis ist es den Betroffenen möglich die soziale Phobie zu überwinden.

Psychodynamische Psychotherapie

Die Psychodynamische Psychotherapie konzentriert sich auf ungelöste Konflikte, die die soziale Phobie mitverursachen. Vor allem Beziehungskonflikte sind mögliche Auslöser. Die Betroffenen suchen zwar nach Anerkennung, allerdings haben sie so grosse Angst vor Zurückweisung und einer Demütigung, dass ein normaler Kontakt unmöglich ist. Die Angst, ihre Unsicherheit durch Erröten oder Zittern zu offenbaren, führt häufig zum Beziehungsabbruch.

Im Rahmen einer psychodynamischen Psychotherapie erforschen Therapeut und Patient, wie dieses ungünstige Beziehungsmuster entstanden ist und welchen Zweck es erfüllt hat. Bei manchen Patienten zeigt sich beispielsweise, dass der Ursprung in überhöhten Ansprüchen der eigenen Familie liegt. Diesen Ansprüchen nicht zu genügen, wird unter Umständen zu einer lebenslangen Bürde und überträgt sich auf andere Menschen und Situationen.

Medikamentöse Behandlung

Eine medikamentöse Behandlung wird (in Absprache mit der betroffenen Person) dann erwogen, wenn es sich bei der Erkrankung um eine mittelschwere oder schwere Beeinträchtigung handelt und eine Psychotherapie allein nicht den gewünschten Effekt erbracht hat. Zur medikamentösen Behandlung einer sozialen Phobie können diverse Psychopharmaka herangezogen werden.

Empfehlungsgrad A und den höchsten Evidenzgrad (Ia) in randomisierten klinischen Studien zeigen die Selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (abgekürzt mit SSRI) Paroxetin, Sertralin und Escitalopram. Auch die Verwendung vom Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) Venlafaxin wird empfohlen (A, Ia). Dabei ist zu beachten, dass die Wirkung dieser Medikamente erst nach zwei Wochen eintreten kann. Zu den Nebenwirkungen von SSRI und SNRI gehören Unruhe und Schlaflosigkeit in den ersten Tagen der medikamentösen Behandlung, sexuelle Dysfunktionen und Absetzphänomene wie Schwindel, grippeähnlichen Symptomen oder Übelkeit.

Benzodiazepine sind bei der Behandlung einer sozialen Phobie ebenfalls wirksam, werden aber aufgrund ihrer Abhängigkeitsentwicklung nicht als Mittel der ersten Wahl verwendet. Eine soziale Phobie behandeln Ärzte in der Regel mit selektiven Serotonin- oder Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmern (SSRIs/SNRIs), wie zum Beispiel Paroxetin oder Venlafaxin. Sie verhindern, dass die Botenstoffe Serotonin oder Noradrenalin schnell wieder von ihrem Wirkungsort abgezogen werden.

Es dauert jedoch etwa zwei bis vier Wochen bis sich ein Effekt zeigt. Nach einer Verbesserung der Symptome einer sozialen Angststörung verschreibt der Arzt die Medikamente noch einige weitere Wochen, um einen Rückfall zu verhindern. Zu den unerwünschten Nebenwirkungen gehören Unruhe, Übelkeit und sexuelle Funktionsstörungen.

Sonstige Behandlungsmethoden

Entspannungstechniken helfen den Betroffenen, ihre ständige Anspannung zu reduzieren. Meistens empfehlen Therapeuten die progressive Muskel-Entspannung nach Jacobson. Bei dieser Methode entspannt man aktiv den gesamten Körper durch Atem-Übungen und das An- und Entspannen von Muskeln.

Wenn die Patienten neben der sozialen Phobie noch unter weiteren psychischen Erkrankungen wie Depressionen leiden, gilt es, diese ebenfalls zu behandeln.

Krankheitsverlauf und Prognose

Unbehandelt verläuft die soziale Phobie in vielen Fällen chronisch. Je früher die soziale Phobie sich entwickelt hat, desto schlechter ist die Prognose. Sozialphobiker entwickeln dann häufiger weitere psychische Störungen, vor allem Depressionen und Sucht-Erkrankungen.

Sowohl beruflich als auch im privaten Bereich schränkt eine soziale Phobie die Betroffenen stark ein. Ist der Leidensdruck zu hoch, besteht die Gefahr, dass sich die Betroffenen das Leben nehmen.

Mit einer professionellen Behandlung haben die Betroffenen bei einer sozialen Phobie aber gute Chancen auf einen positiven Verlauf. Vor allem für die kognitive Verhaltenstherapie gibt es gute Wirksamkeitsbelege, selbst dann, wenn die soziale Phobie schon seit einiger Zeit besteht. Besonders gute Erfahrungen wurden mit dem Ansatz der kognitiven Verhaltenstherapie gemacht. Dabei unterstützen Therapeuten und Therapeutinnen ihre Patienten und Patientinnen darin, typische Denk- und Verhaltensmuster zu erkennen und zu korrigieren. Gemeinsam versuchen sie, diese zu hinterfragen und durch andere, positive Gedanken zu ersetzen.

Wichtig ist, dass Betroffene verstehen, was ihre Symptome auslöst. Schrittweise kann sich die erkrankte Person dann in Begleitung eines Therapeuten oder einer Therapeutin den kritischen Situationen aussetzen und lernen, diese wieder zu bewältigen (Expositionsverfahren). Bei starken Ängsten leitet der Therapeut oder die Therapeutin die erkrankte Person erst einmal an, diese Situation in der Vorstellung zu durchleben. Erst wenn sie das gut geschafft hat, geht es in die reale Situation.

Bei stark ausgeprägten Angststörungen kann in Absprache mit Ihrem behandelnden Arzt oder Ihrer behandelnden Ärztin auch eine medikamentöse Behandlung zusätzlich zur Psychotherapie vorgenommen werden. Insbesondere bei Panikstörungen, aber auch bei Agoraphobie oder sozialer Phobie werden Antidepressiva eingesetzt. Allerdings benötigen Sie dabei etwas Geduld: Die Wirkung dieser Medikamente setzt meist erst nach zwei, manchmal auch erst nach vier Wochen ein. Am häufigsten werden so genannte selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) oder Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) eingesetzt. Psychopharmaka können wie alle Medikamente manchmal auch Nebenwirkungen haben.

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