Seit 2012 erfolgt in der Schweiz die Abgeltung stationärer Spitalbehandlungen über ein Fallpauschalen-System „swissDRG“. Die Entwicklung und Pflege dieses Fallpauschalensystems obliegen der SwissDRG AG.
SwissDRG, TARPSY und ST Reha sind Patientenklassifikationssysteme, die Patienten anhand von Kriterien wie u.a. Diagnosen, Behandlungen und Alter, in möglichst homogene Gruppen einteilen. Diese Gruppen entsprechen im SwissDRG-System den „Diagnosis Related Groups“ (DRG). Im TARPSY-System werden die Patienten den unterschiedlichen „Psychiatric Cost Groups“ (PCG) zugeteilt.
Jeder Fallgruppe (DRG = Diagnosis Related Group, PCG = Psychiatric Cost Groups, RCG = Rehabilitation Cost Groups) wird ein relatives Kostengewicht zugeordnet. Dieses widerspiegelt den durchschnittlichen Behandlungsaufwand im Vergleich zu den anderen in der Tarifstruktur abgebildeten Fallgruppen.
Um den Betrag in CHF zu berechnen, der für einen bestimmten Fall vergütet wird, muss sein effektives Kostengewicht mit der Baserate (Basispreis) multipliziert werden. Die Baserate bezeichnet den Betrag, der für einen Behandlungsfall mit einem Kostengewicht von 1.0 bezahlt wird.
Die Bezugsgrösse ist ein interner Rechenwert der SwissDRG AG, der es erlaubt, die theoretische Vergütung pro Tag in dimensionslose Kostengewichte umzurechnen. Die Bezugsgrössen für SwissDRG, TARPSY und ST Reha sind dabei unabhängig voneinander.
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Der Case Mix beschreibt den gesamten Schweregrad der abgerechneten Behandlungsfälle eines Spitals. Er ergibt sich aus der Summe der Kostengewichte der Fälle eines Spitals. Dividiert man den Case Mix durch die Anzahl Fälle, erhält man den Case Mix Index, d.h. den durchschnittlichen Schweregrad eines Spitals.
Der Day Mix Index wird berechnet, indem die Summe der effektiven Kostengewichte aller abgerechneten Behandlungsfälle eines Spitals durch die Summe der Verweildauer dieser Fälle dividiert wird.
Eine ST Reha Version wird auf Basis der Vorversion normiert, so dass die Summe der effektiven Kostengewichte der Vorversion und der aktuellen Version bei identischer Datengrundlage gleichbleiben. Dies entspricht einer Konstanthaltung des Day Mix Index (DMI) über beide Tarifversionen, was bedeutet, dass kein Katalogeffekt auftritt.
Die SwissDRG AG entwickelt ihre Tarifsysteme nach dem One-Hospital-Ansatz, d.h. unabhängig von der Situation und Struktur einzelner Spitäler, Kliniken und Geburtshäuser. Alle Spitalleistungen bzw. Tageskostengewichte sind empirisch ermittelte, relative Gewichte, die den durchschnittlichen Behandlungsaufwand einer gegebenen Gruppe von Patienten pro Tag beschreiben.
Zusatzentgelte (ZE) werden bestimmte Leistungen ergänzend zur SwissDRG Fallpauschale / TARPSY Pauschale vergütet, die nicht sachgerecht pauschal finanziert werden können. Die Kosten, die mittels Zusatzentgelten abgegolten werden, sind aus dem System der Pauschalvergütung herausgerechnet worden. Damit tragen Zusatzentgelte bei bestimmten Fallkonstellationen zu einer leistungsbezogenen Differenzierung der Gesamtvergütung bei.
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Die im entsprechenden Abrechnungsjahr in der Akutsomatik und der Psychiatrie relevanten ZE werden in den Anlagen 2 und 3 des Fallpauschalenkataloges ausgewiesen.
Als Netzwerkspital werden Spitäler bezeichnet, die gemäss Art. 49 al. 2 KVG die Kosten- und Leistungsdaten liefern, die für die Weiterentwicklung der Tarifstrukturen notwendig sind. Diese Spitäler haben mit der SwissDRG AG einen Datenlieferungsvertrag unterschrieben und erfassen ihre Daten gemäss den Vorgaben der SwissDRG AG.
Durch das Antragsverfahren haben Leistungserbringer, Versicherer und Kantone die Möglichkeit, Anträge zur Anpassung und Weiterentwicklung der Tarifstrukturen zu stellen. Die SwissDRG AG prüft diese Anträge systematisch auf Grundlage der zur Verfügung stehenden Kosten- und Leistungsdaten der Netzwerkspitäler und informiert den Antragsteller über das Ergebnis der Prüfung. Auf diese Weise ist der Einbezug der Expertise der Gesundheitsfachleute gewährleistet. Das Antragsverfahren findet im jährlichen Rhythmus statt.
Jeder Fallgruppe (DRG) wird ein relatives Kostengewicht zugeordnet. Hierzu werden die durchschnittlichen Kosten der Inlier einer DRG durch die Bezugsgrösse dividiert. Im TARPSY- und im ST Reha-System werden die Kostengewichte berechnet, indem die durchschnittlichen Tageskosten pro PCG bzw. RCG durch die Bezugsgrösse dividiert werden. Im TARPSY-System handelt es sich also um tagesbezogene Kostengewichte, die mit der Verweildauer multipliziert werden, um das effektive Kostengewicht eines Falls zu ermitteln. Für das ST Reha-System werden die Kostengewichte, beginnend beim Kostengewicht für eine Aufenthaltsdauer von einem Tag, bis zur entsprechenden Aufenthaltsdauer aufsummiert, um das effektive Kostengewicht zu erhalten.
Alle Fälle in einer Fallgruppe weisen gemäss der Definition der DRG eine Aufenthaltsdauer von einem Belegungstag auf. Durch die Grenzverweildauern werden für jede DRG die normalen Aufenthaltsdauern für das gegebene Krankheitsbild definiert. Diese Werte basieren auf den Referenzdaten der Netzwerkspitäler. Jene Fälle, deren Aufenthaltsdauer mindestens bei der unteren Grenzverweildauer und maximal bei der oberen Grenzverweildauer liegt, gelten als „Normallieger/Inlier“.
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Patienten mit einer Aufenthaltsdauer unterhalb der unteren Grenzverweildauer bezeichnet man als „Kurzlieger/Low Outlier“ und Patienten mit einer Aufenthaltsdauer oberhalb der oberen Grenzverweildauer bezeichnet man als „Langlieger/High Outlier“. Die unteren und oberen Grenzverweildauern können dem Fallpauschalenkatalog entnommen werden.
Das effektive Kostengewicht der Inlier entspricht dem Kostengewicht der DRG. Das effektive Kostengewicht für Ausreisser ergibt sich aus einer tagesbezogenen Anpassung des Kostengewichts für Inlier. Die Zu- und Abschlagspflichtigen Tage ergeben sich aus der Differenz zwischen der Aufenthaltsdauer des Patienten und der Grenzverweildauer der jeweiligen DRG. Die tagesbezogenen Zu- und Abschlagssätze der einzelnen DRGs können dem Fallpauschalenkatalog entnommen werden.
Die Zuweisung einer Hospitalisierung zu einer Fallpauschale resp. leistungsbezogenen Tagespauschale erfolgt über eine Gruppierungssoftware, den so genannten „Grouper“.
Wenn Sie TARMED-Leistungen in diesen Bereichen durchführen und zu Lasten der Sozialversicherungen abrechnen wollen, müssen Sie eine Spartenanerkennung beantragen. Wenn Sie TARMED-Leistungen in der Sparte OP I durchführen, müssen Sie eine Spartenanerkennung beantragen. Für die Verrechnung von TARMED-Leistungen mit Sparte OP I muss in der Arztpraxis mindestens ein anerkannter Praxis-OP vorhanden sein.
Wenn Sie TARMED-Leistungen in der Sparte «Interventionelle Schmerztherapie» durchführen, müssen Sie eine Spartenanerkennung beantragen. Wenn Sie als selbstständiges Institut (nur für Radiologieinstitute, die als Arztpraxen geführt werden) TARMED-Leistungen in der Sparte «Betriebsstelle Radiologie» im Röntgeninstitut durchführen, müssen Sie eine Spartenanerkennung beantragen.
Psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten in freier Praxis arbeiten neu auf Anordnung einer Ärztin oder eines Arztes als selbständige Leistungserbringer und rechnen ihre Leistungen über einen separaten Tarif selbst ab. Das bis 30. Juni 2022 (resp. 31. Dezember 2022 mit Übergangsfrist) gültige Delegationsprinzip wurde ab 1. Juli 2022 durch das Anordnungsmodell abgelöst (mit einer Übergangsfrist von 6 Monaten).
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