Weltweit leiden schätzungsweise fünf Prozent der Bevölkerung an Depressionen. Männer scheinen auf den ersten Blick weniger davon betroffen zu sein - die Diagnose wird bei Frauen fast doppelt so häufig gestellt. Doch diese Statistik trügt, weil sich Männer oft keine Hilfe suchen: «Das Gesundheitssystem identifiziert sie dann gar nicht als depressiv.
Gemäss neuster Studie der AXA zu mentaler Gesundheit kämpft über ein Viertel der Schweizer Bevölkerung mit psychischen Problemen. Obwohl die Schweiz im Vergleich zu anderen Ländern nach wie vor sehr gut dasteht, was die psychische Gesundheit ihrer Bevölkerung angeht, lassen die Zahlen der neusten AXA Studie doch aufhorchen: So geben zwar nur leicht mehr als im Vorjahr, aber doch über ein Viertel (27 %) aller befragter Personen an, an psychischen Problemen zu leiden. Von den 27 Prozent aller Befragter, die sich als psychisch krank bezeichnen, gibt rund die Hälfte an, an Depressionen zu leiden. Damit sind Depressionen laut Studie nach wie vor die am häufigsten auftretende psychische Erkrankung.
Sowohl die Zahlen bei Depressionen (von 15 auf 13 %) als auch bei Angststörungen (von 10 auf 9 %) sind jedoch rückläufig. Stark zugenommen (von 3 auf 5 %) hat insbesondere der psychische Leidensdruck aufgrund von Drogen- und Medikamentenmissbrauch. Zudem zeigen sich deutliche Unterschiede zwischen den Altersgruppen. Während psychische Erkrankungen bei Menschen über 55 rückläufig sind (von 17 auf 14 %), weist die Studie einen deutlichen Anstieg bei den 18- bis 24-Jährigen aus (von 30 auf 38 %).
Rund die Hälfte der psychisch Erkrankten in der Schweiz holt sich professionelle Hilfe (52 %). Im Ländervergleich ist die Rate in Deutschland ähnlich hoch (53 %), nur in Spanien fällt die Zahl mit 57 Prozent höher aus. Auffallend ist, auf die Schweiz bezogen, der Unterschied zwischen den Geschlechtern: Bei den Frauen sind es 58 Prozent, die in ihrem psychischen Leiden professionell unterstützt werden. Bei den Männern sind es hingegen mit 46 Prozent deutlich weniger.
Wohlbefinden und psychische Gesundheit bei Jugendlichen in der Schweiz
Die überwiegende Mehrheit der Kinder und Jugendlichen in der Schweiz weist ein hohes Mass an Wohlbefinden auf. Dies zeigen sowohl die Einschätzungen zur allgemeinen Gesundheit wie diejenigen zu Lebensqualität und -zufriedenheit. Insgesamt ist gemäss SGB 2017 der Anteil Personen in der Schweiz mit guter oder sehr guter Gesundheit beziehungsweise Lebensqualität hoch; je nach Altersgruppe und Geschlecht liegt er zwischen 94% und 98%. Diese Werte liegen in einem ähnlichen Bereich wie die Zahlen zum Wohlbefinden von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (vgl. Poethko-Müller et al., 2018; Ellert et al., 2014).
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Die Werte der HBSC 2018 liegen etwas tiefer, zwischen 84% und 91%. Die Vergleichbarkeit von SGB 2017 und HBSC 2018 ist jedoch eingeschränkt, da sich diese in der Befragungsart (Fremd- vs. Selbsteinschätzung) und in den Fragen zur Erfassung von Wohlbefinden beziehungsweise Gesundheitszustand unterscheiden. Vergleicht man die HBSC-Werte der Erhebung 2014 mit jenen der anderen teilnehmenden Länder, liegen die Schweizer Zahlen über dem internationalen Durchschnitt. Insgesamt lassen die Daten aber nur eine relativ oberflächliche Beurteilung des Wohlbefindens zu.
Tabelle: Einschätzung der Gesundheit und Lebensqualität von Jugendlichen (11-15 Jahre) in der Schweiz (HBSC-Studie 2018)
| Indikator | Gesamt | Jungen | Mädchen |
|---|---|---|---|
| Gute bis ausgezeichnete Gesundheit | 88.5% | 90.8% | 86.1% |
| Gute bis sehr gute Lebensqualität | 87.2% | Höher als bei Mädchen | Niedriger als bei Jungen |
Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter
Psychische Störungen sind schon im Kindes-, Jugend- und frühen Erwachsenenalter verbreitet. Abhängig vom Entwicklungsalter stehen unterschiedliche Störungsbilder im Vordergrund. Dies wird deutlich, wenn man das Ersterkrankungsalter der einzelnen Störungen betrachtet, d.h. das Alter, in dem die Erkrankung bei den Betroffenen zum ersten Mal auftritt. In Tabelle T5.2 ist eine Auswahl der gängigsten psychischen Erkrankungen im Kindes-, Jugend- und jungen Erwachsenenalter mit Ersterkrankungsrate nach Altersspanne aufgeführt (Warnke & Lehmkuhl, 2011).
So zeigt sich z. B., dass bis zu 10% der Angststörungen bereits im Kleinkindalter (1-5 Jahre) erstmalig auftreten und sich der Peak der Ersterkrankungen in der mittleren Kindheit (6-9 Jahre) befindet. Rund vier Fünftel aller Angststörungen treten zum ersten Mal in den ersten 25 Lebensjahren auf (Kessler et al., 2005). Das Ersterkrankungsalter unterscheidet sich je nach Art der psychischen Erkrankung.
So treten beispielsweise Regulationsstörungen (exzessives Schreien, Schlaf- und Fütterstörungen) primär in der frühen Kindheit auf, während Erkrankungen wie Angststörungen und ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörungen, d. h. Aufmerksamkeits- und Konzentrationsschwächen, impulsive Verhaltensweisen, ausgeprägte Unruhe) hauptsächlich in der mittleren bzw. späteren Kindheit erstmalig auftreten. Affektive Störungen (z. B.
Im Kindesalter (bis 13 Jahre) werden gemäss internationalen Studien am häufigsten externalisierende Störungen - wie ADHS, Störungen des Sozialverhaltens/Oppositionelles Trotzverhalten - und Angststörungen festgestellt (vgl. Lauth & Mackowiak, 2004; Rüesch & Maeder, 2010). Im Jugendalter treten vermehrt depressive Störungen auf, und Essstörungen sowie Störungen durch Substanzkonsum nehmen zu (vgl. z. B. Ford et al., 2003; Lauth & Mackowiak, 2004; Buka et al., 2002).
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Für viele der in Tabelle T5.2 aufgeführten Störungen liegen für die Schweiz keine repräsentativen Daten vor, insbesondere nicht zu Störungen im Kleinkindalter. Zur Prävalenz psychischer Erkrankungen von Kindern und Jugendlichen gibt es für die Schweiz nur eine repräsentative Studie, die Zurich Epidemiological Study of Child and Adolescent Psychopathology, (ZESCAP, z. B. Steinhausen et al., 1998). Diese Studie untersuchte 1994 eine für den Kanton Zürich repräsentative Stichprobe von 6- bis 17-jährigen Schülerinnen und Schülern; sie wurde 1997, 2001, 2005 mit drei weiteren Erhebungen fortgeführt (Zurich Adolescent Psychology and Psychopathology Study; ZAPPS, z. B. Steinhausen & Winkler Metzke, 2007).
Die folgenden Zahlen beruhen auf den Ergebnissen der ZESCAP und der ersten Folgeerhebung von 1997. 1994 wurden mittels Eltern-Interviews bei 22,5% der 6- bis 17-Jährigen psychische Störungen diagnostiziert (6-Monatsprävalenz; Steinhausen et al., 1998). Am häufigsten waren Angststörungen (11,4%), gefolgt von Ticstörungen (6,0%), ADHS (5,3%) und oppositionellem Trotzverhalten (2,1%). Affektive Störungen (0,7%) und Substanzstörungen (0,3%) wurden weniger häufig diagnostiziert.
Die Gesamtprävalenz war bei den 6- bis 9-jährigen (31,3%) und den 10- bis 13-jährigen Kindern (25,4%) höher als bei den 14- bis 17-jährigen Jugendlichen (12,8%). Auch in anderen Studien konnte festgestellt werden, dass die Gesamtprävalenz in der Jugendzeit eher etwas zurückging (z. B. Costello et al., 2003), wobei das stark davon abhängt welche Störungsgruppen untersucht werden (vgl. Costello et al., 2011; Steinhausen & Winkler Metzke, 2003): ADHS und oppositionelles Trotzverhalten nehmen mit dem Übergang vom Kindes- ins Jugendalter ab, während Depressionen, Substanz- und gewisse Formen von Angststörungen zunehmen.
Übereinstimmend damit waren affektive Störungen vor allem bei der ältesten Gruppe präsent (1,3% bei den 14- bis 17-jährigen vs. 0,6% bei den 10- bis 13-jährigen vs. Generell waren psychische Störungen bei Jungen (28,5%) häufiger als bei Mädchen (15,6%). Dieser Geschlechterunterschied über alle psychischen Störungen hinweg zeigt sich auch in internationalen Studien, wobei Mädchen zum Teil von bestimmten Störungsgruppen häufiger betroffen sind als Jungen (z. B. Affektive Störungen; Petersen et al., 2006; Roberts et al., 2007; Costello et al., 2011).
Mit zunehmendem Jugendalter sind Mädchen und Jungen ähnlich häufig von psychischen Störungen betroffen. Jungen zeigen allerdings vermehrt externalisierende Störungen, wie z. B. ADHS oder Störungen des Sozialverhaltens, während bei Mädchen eher internalisierende Probleme auftreten, z. B.
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Therapieresistente Depressionen
An einer schweren Depression (major depression) leiden in der Schweiz 7,8 Prozent der Männer und 9,5 Prozent der Frauen. Die Angaben des Bundesamts für Statistik beziehen sich auf das Jahr 2017, aber die Grössenordnung dürfte auch heute noch zutreffen.
Die Gefahr, irgendwann im Laufe des Lebens an einer Depression zu erkranken, beträgt im Kanton Zürich gemäss einer 2016 von Prof. Jules Angst publizierten Studie (1) rund 32 Prozent, während man in internationalen Studien ein Lebenszeitsrisiko von rund 20 Prozent ermittelte.
Die schwere Depression sei in vielerlei Hinsicht eine gefährliche Krankheit, berichtete Prof. Annette Brühl, Chefärztin des Zentrums für Affektive, Stress- und Schlafstörungen (ZASS) sowie des Zentrums für Alterspsychiatrie der Universitären Psychiatrischen Kliniken Basel (UPK) und Professorin für affektive Störungen an der Universität Basel. Depressionen sind mit einer um 5 bis 10 Jahre verminderten Lebenserwartung verbunden sowie mit einer erhöhten Anfälligkeit für eine Reihe chronischer Erkrankungen, deren Verlauf sie zusätzlich verschlechtern.
Depressionen sind prinzipiell behandelbar, aber man schätzt, dass allenfalls nur die Hälfte der Betroffenen behandelt wird. Doch selbst wenn ein Patient mit einer schweren Depression den Weg zu einem Therapeuten findet, stehen seine Chancen auf Remission nach den ersten beiden Behandlungszyklen allenfalls fifty-fifty.
Gemäss einer 2006 publizierten Studie (2) darf nur etwa die Hälfte der Patienten in ambulanter Therapie nach maximal 2 Behandlungsrunden auf Remission hoffen. Danach sackt die Remissionsrate steil nach unten ab: In der 3. Behandlungsrunde beträgt die Erfolgsrate nur noch 12 bis 20 Prozent und in der 4. Runde 7 bis 10 Prozent. Insgesamt gelten letztlich 30 Prozent aller Patienten mit einer schweren Depression als therapieresistent.
«Vielleicht sollten wir angesichts solcher Zahlen bei der Depression eher von einer chronischen rezidivierenden Erkrankung sprechen», sagte Brühl. Für diese Sichtweise sprechen die bereits 1994 von der American Psychiatric Association (APA) ermittelten Daten, denen zufolge die Rückfallwahrscheinlichkeit nach der ersten Episode einer schweren Depression in den ersten beiden Jahren nach der Behandlung 50 Prozent beträgt und die Wahrscheinlichkeit, dass es dazu irgendwann im weiteren Leben kommen wird, sich auf 80 Prozent beläuft.
Demnach wird nur 1 von 5 Patienten mit einer schweren Depression nach der ersten Episode keine weitere erleiden. Auch in der neueren Literatur findet das Konzept, die schwer behandelbare Depression als chronisch rezidivierende Erkrankung zu betrachten, Anklang: Man müsse die Prognose bei schwerer Depression überdenken, denn «die vollständige Genesung ist eher die Ausnahme als die Regel», so beschreiben Prof. Brenda Penninx, Universitäre Psychiatrie Amsterdam, und ihre Co-Autorinnen die lebenslangen Aussichten auf einen Therapieerfolg bei schwerer Depression (3).
sches vorheriges Rezidiv (2 Episoden in 5 Jahren), eine Episode im letzten Jahr, Residualsymptome während der Remission und/oder während der Erhaltungstherapie, der Schweregrad der Episoden (Suizidversuch, psychotische Symptome u. a.), lang anhaltende frühere Episoden, ein Rezidiv nach einem Absetzversuch, parallele Abhängigkeits- und/oder Angsterkrankung, Depression bei Verwandten 1. Grades und ein Beginn der Depression vor dem 30. Lebensjahr.
«Die Patienten verdienen es, dass wir mit ihnen darüber sprechen und eine Rezidivprophylaxe anbieten», sagte Brühl. Sie betonte, dass die neue Sicht auf die schwere Depression als chronisch rezidivierende Krankheit kein Grund für therapeutischen Nihilismus sei. Vielmehr müsse oberstes Ziel jeder Behandlung sein, möglichst rasch eine Remission zu erreichen und diese möglichst zu erhalten.
Leitlinien (4-7) seien dabei sehr hilfreich: «Welche Depressionsleitlinien Sie befolgen, ist nicht entscheidend. Wichtig ist, dass Sie es tun. Bei einer schweren Depression sollte grundsätzlich immer eine Psychotherapie erfolgen, wobei verschiedene Formen infrage kommen.
Besonders wichtig ist das Monitoring mittels standardisierter Hilfsmittel einmal pro Woche: «Messen Sie das Ergebnis der Therapie, egal mit welchem Score», riet Brühl. Auf die Auskunft des Patienten, es gehe ihm besser oder schlechter als letzte Woche, darf man sich nicht verlassen, denn solche Aussagen sind auch von der Tagesform des Patienten abhängig. Als Erfolg gilt eine Besserung um mindestens 50 Prozent.
Im Grunde kann man die Wirksamkeit der Therapie bereits nach 2 Wochen beurteilen, aber spätestens nach 4 Wochen steht der Entscheid an, ob das Medikament gut genug wirkt, um weitergeführt zu werden: «8 Wochen zu warten, ist sicher viel zu lang!» Bei der Wahl des Antidepressivums geht es vor allem um die Frage, welche Substanz am besten zu dem Patienten passt, denn «die Antidepressiva unterscheiden sich nicht relevant in der Wirksamkeit».
Zu den Auswahlkriterien gehören Kriterien wie die Verträglichkeit, das Überdosierungsrisiko, das Handling (Titration, Kontrollen) und die Patientenpräferenzen bezüglich der Wirkungen und Nebenwirkungen. Wichtig sind auch Komorbiditäten. So sollten bei einer gleichzeitig bestehenden Zwangsstörung Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) oder Clomipramin zum Einsatz kommen, bei ADHS Noradrenalinwiederaufnahmehemmer (NRI).
Nicht medikamentöse Therapiemassnahmen sind die Lichttherapie, die nur im Winter wirksam ist, sowie die Elektrokrampftherapie (s. unten) und der Schlafentzug. Der Wechsel zu einem anderen Antidepressivum ist nicht der beste Weg, um auf einen mangelnden Therapieerfolg zu reagieren.
Zunächst sind viele potenzielle Ursachen für das Versagen der initialen Pharmakotherapie abzuklären. Dazu gehört auch die Betrachtung des Patientenumfelds: Ist ein Therapieerfolg angesichts der psychosozialen Belastung überhaupt wahrscheinlich? Naheliegend ist das Überprüfen der Dosis und der Compliance des Patienten: Wurde das Medikament tatsächlich und lange genug eingenommen? Die Bestimmung der Plasmaspiegel kann hier weiterhelfen.
schlechtern s keine Wirkung eintritt s die Compliance zweifelhaft ist. Ebenso naheliegend, aber mitunter nicht genügend berücksichtigt, ist die Überprüfung der Diagnose: Stimmt sie wirklich, und kennt man tatsächlich alle Komorbiditäten? «Komorbidität ist eher die Regel als die Ausnahme», sagte Brühl.
Dabei geht es gleichermassen um somatische Differenzialdiagnosen, wie zum Beispiel Schlafapnoe, und psychische Erkrankungen: «Seien Sie nicht überrascht, wenn Ihnen Patienten erst nach Jahren erzählen, dass sie beispielsweise eine Zwangsstörung haben.» Auch eine unerkannte Bipolarität könne die Ursache für das Therapieversagen sein, denn Antidepressiva wirken nicht so gut bei bipolaren Patienten. Diese Patienten benötigen Lithium.
Eine weitere Ursache könne die gleichzeitige Gabe von stimulierenden Antidepressiva und hoch dosierten Beruhigungsmitteln sein, etwa wegen einer komorbiden Angststörung, womit man sozusagen «gleichzeitig auf Gas und Bremse» stehe, sagte die Referentin.
Bleibt der Erfolg weiterhin aus, ist gemäss den Leitlinien die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) die nächste Option. Sie hat eine hohe Wirksamkeit von 50 bis 70 Prozent bei therapieresistenter uni- oder bipolarer Depression; ohne Therapieresistenz liegt die Erfolgsrate bei 70 bis 90 Prozent. Aber auch hier gilt: «Je länger die Vorbehandlungszeit, umso schlechter die Wirksamkeit», sagte Brühl. In Deutschland gilt es mittlerweile als ärztlicher Fehler, wenn man Patienten über diese Option nicht informiert.
melancholische Symptome. Keinen Einfluss auf den Erfolg haben das Geschlecht, das Alter bei der initialen depressiven Episode, die Anzahl der Episoden, die Schwere der Symptome, die Frage, ob es sich um eine bipolare oder eine unipolare Depression handelt, sowie psychische Komorbiditäten (z. B. Angststörung), wobei Letztere durch die EKT wahrscheinlich nicht gebessert werden.
Eine neue Option, die nach der nächsten Leitlinienaktualisierung in der Behandlung von Patienten mit therapieresistenter, schwerer Depression möglicherweise einen Platz vor der EKT einnehmen könnte, ist das Esketamin-Nasenspray, das kürzlich in der Schweiz zugelassen wurde (Spravato®). Ketamin ist eine altbekannte Substanz, die seit 1970 als Anästhetikum zugelassen ist.
Die antidepressive Wirkung des Ketamins ist seit etwa 20 Jahren bekannt, und es wurde dafür off label i.v. eingesetzt. Es handele sich um eine prinzipiell sichere Substanz, sagte die Referentin.
Zugelassen ist das Esketamin-Nasenspray in Kombination mit einem SSRI oder SNRI zur Behandlung von Erwachsenen mit behandlungsresistenter schwerer Depression, die in der gegenwärtigen mittelgradigen bis schweren depressiven Episode kein Ansprechen auf mindestens zwei verschiedene Antidepressivatherapien gezeigt haben.
Die häufigsten Nebenwirkungen sind Dissoziation, Schwindel, Übelkeit, Sedierung, Kopfschmerz, Dysgeusie, Hypästhesie, erhöhter Blutdruck, Angst und Erbrechen. Der Blutdruck sollte etwa 40 Minuten nach Anwendung des Nasensprays erneut kontrolliert werden, gegebenenfalls auch länger.
ziert bei Patienten, für die der Anstieg des Blutdrucks oder des intrakraniellen Drucks ein schwerwiegendes Risiko bedeuten würde.
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