Bipolare Störung: Definition, Symptome und Behandlung

Was ist eine bipolare Störung, was sind Symptome und wie kann man Sie behandeln? Gebräuchliche Synonyme für bipolare Störung: Manisch-depressive Erkrankung / Bipolare affektive Störung / Stimmungsschwankungen / Manie-Depression.

Was ist eine bipolare Störung?

Die bipolare Störung (auch als manisch-depressive Erkrankung bezeichnet) ist eine psychische Erkrankung, die durch extreme Schwankungen der Stimmung gekennzeichnet ist, die zwischen zwei Hauptphasen wechseln: Manie (oder Hypomanie) und Depression. Bipolare Störungen sind durch wiederholte Episoden einer Hochstimmung und einer Depression gekennzeichnet, die mit Veränderungen der Aktivität und des Tatendrangs sowie mit charakteristischen kognitiven, physischen und Verhaltenssymptomen assoziiert sind. Die bipolare Störung ist durch das phasenhafte Auftreten von extrem gegensätzlichen emotionalen Zuständen gekennzeichnet.

Diese reichen von schweren Depressionen auf der einen bis zu manischen Phasen mit gesteigertem Antrieb und Euphorie auf der anderen Seite. Dazwischen gibt es auch Phasen von Normalität sowie verschiedene Zwischenstufen wie Hypomanie, subdepressive Zustände oder Mischformen. Betroffene wechseln zwischen Phasen der Hochstimmung (Manie) mit übermäßigem Tatendrang und Phasen der Depression mit tiefer Traurigkeit. Solche extremen Gefühlsschwankungen können zu grossen sozialen und zwischenmenschlichen Problemen für die Betroffenen und ihre Familien führen.

Die bipolare Störung ist eine Sonderform der affektiven Störungen und äussert sich im Wechsel von depressiven zu manischen Phasen. Aufgrund des unberechenbaren Verlaufs und der extremen Gefühlsschwankungen ist das berufliche und soziale Leben der Betroffenen oft stark beeinträchtigt. Als Ursache nimmt man nach heutigem Wissensstand eine genetische Veranlagung an.

Formen der bipolaren Störung

Die bipolare affektive Störung - früher als manischdepressive Erkrankung bezeichnet - gehört zu den herausforderndsten psychischen Erkrankungen. Es gibt verschiedene Formen der bipolaren Störung:

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• Bipolare I-Störung: Diese Form ist durch mindestens eine manische Episode (die oft auch mit depressiven Episoden wechselt) gekennzeichnet.
• Bipolare II-Störung: Hierbei gibt es mindestens eine hypomanische Episode (eine mildere Form der Manie) und eine depressive Episode.

* In der ICD-10-Klassifizierung der World Health Organization (WHO) wird nicht zwischen einer Bipolar-Typ-I- und einer Bipolar-Typ-II-Störung unterschieden.

Ursachen

Die genaue Ursache der bipolaren Störung ist noch nicht vollständig verstanden, aber es wird angenommen, dass eine Kombination aus genetischen, biologischen und umweltbedingten Faktoren dazu beiträgt.

Symptome einer bipolaren Störung

Bipolare Störungen sind durch extreme Stimmungsschwankungen gekennzeichnet. Extreme Stimmungsschwankungen zwischen Manie (Euphorie, Hyperaktivität) und Depression (Traurigkeit, Antriebslosigkeit). Bipolare Störungen sind durch wiederholte Episoden einer Hochstimmung und einer Depression gekennzeichnet, die mit Veränderungen der Aktivität und des Tatendrangs sowie mit charakteristischen kognitiven, physischen und Verhaltenssymptomen assoziiert sind.

Die bipolare Störung äussert sich im Wechsel von depressiven zu manischen Phasen. Die Symptome der bipolaren Störung können sich mit denen anderer Störungen und Erkrankungen überschneiden. Manische und depressive Symptome können trotz der gegensätzlichen Polarität auch gleichzeitig auftreten, was sich als manisch-depressiver Mischzustand manifestiert.

Mehr als 6 Prozent der Betroffenen nehmen sich innerhalb von 20 Jahren nach der Diagnose das Leben. Bei Patienten mit manisch-depressiven Erkrankungen kommt es sehr viel häufiger zu Selbstmord oder Selbstmordversuchen (Suizidalität) als in der Allgemeinbevölkerung. Dies vor allem in den depressiven Erkrankungsphasen.

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In dieser Phase erleben Betroffene eine ungewöhnlich hohe Stimmung, die mit Überaktivität, Ruhelosigkeit, Übermäßiger Energie und Grandiosität einhergeht. In der depressiven Phase erleben die Betroffenen tiefe Traurigkeit, Verzweiflung, Geringes Selbstwertgefühl und Motivationsverlust.

Der Begriff «Manie» bezeichnet eine extrem gehobene Stimmungslage, die länger anhält oder mit psychotischen Symptomen einhergeht und zu schwerwiegenden Störungen des Verhaltens und der Alltagskompetenz führt (Tabelle 1). Als Hypomanie wird eine weniger schwere und kurzfristigere Form des Stimmungshochs bezeichnet, die mit einer weniger ausgeprägten Beeinträchtigung des Verhaltens und der Funktionsfähigkeit verbunden ist und meist medizinisch unauffällig bleibt. Aus der Hypomanie kann sich eine Manie entwickeln.

Symptome im Überblick

• gesicherte manische und depressive Phasen
• Auftreten von Mischzuständen und subklinischen Phasen
• unterschiedliche Phasendauer möglich
• Risiko von zusätzlichen psychischen Krankheiten wie beispielsweise Suchtmittelkonsum
• deutlich erhöhtes Suizidrisiko

Diagnose

Bei der bipolaren Störung handelt es sich um eine ernsthafte und oft folgenschwere Erkrankung, die Betroffene als Veranlagung oft ein Leben lang begleitet. Die Basis der Diagnose bildet eine sorgfältige Anamnese im Hinblick auf manische oder depressive Episoden in der Vergangenheit und eine Untersuchung des aktuellen mentalen Status, ergänzt durch Informationen aus dem Umfeld des Betroffenen. Eine sorgfältige Diagnosestellung ist die Voraussetzung für eine wirksame Behandlung.

Diese sollte durch einen erfahrenen Psychiater oder eine erfahrene Psychiaterin aufgrund einer sorgfältigen Untersuchung und Datenerhebung vorgenommen werden. Oft ist es sehr hilfreich, Angehörige miteinzubeziehen - sowohl für die Sicherung der Diagnose als auch, um die Behandlung durchführen zu können. Im Rahmen der Anamnese sollte der Arzt bedenken, dass manische oder hypomanische Episoden von einigen Patienten verleugnet oder verschwiegen werden. Zur Anamnese gehört auch die Erfassung psychiatrischer Erkrankungen - vor allem bipolarer Störungen - in der Familiengeschichte.

Häufig zeigen sich charakteristische Veränderungen der psychomotorischen Aktivität und des Verhaltens. Bei einer Manie/Hypomanie ist oft eine deutliche emotionale Erregung mit ausladenden Gesten zu beobachten, und der Patient hat Mühe, sich ruhig zu verhalten. Die Betroffenen sprechen schnell, sind schwer zu unterbrechen, und die Themen wechseln rasch. Zudem ist häufig unterschwellig oder prädominant eine gereizte Stimmung vorhanden. Bei einer Depression ist der Patient dagegen gedrückter Stimmung und kann den Tränen nahe sein.

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Bewegungen und Sprache sind häufig verlangsamt oder agitiert. Der Gesprächsinhalt befasst sich vorwiegend mit negativen Assoziationen im Hinblick auf die eigene Person, die Beziehungen zu anderen Menschen und die ganze Welt. Im Rahmen der Diagnosestellung werden die Trigger für manische/depressive Episoden in der Vergangenheit sowie aktuelle psychosoziale Stressoren und deren Auswirkungen auf soziale, persönliche und berufliche Belange evaluiert. Ergänzend sollten Komorbiditäten wie Ängste, körperliche Erkrankungen oder Substanzmissbrauch erfasst und das Suizidrisiko eingeschätzt werden.

Behandlung einer bipolaren Störung

Eine bipolare Störung kann oft erfolgreich behandelt werden mit verschiedenen Massnahmen wie Therapie und Medikamenten, in jedem Fall ist eine ärztliche Fachperson beizuziehen, je nach Schweregrad kann ein stationärer Aufenthalt in einer Klinik sinnvoll bzw. nötig sein. Die bipolare Störung ist behandelbar, aber in der Regel eine lebenslange Erkrankung. In der Behandlung ist zu unterscheiden zwischen der Behandlung akuter Phasen (Depression oder Manie) und der Vorbeugung und Verhinderung zukünftiger Krankheitsphasen.

Die Behandlung der akuten Episode zielt darauf ab, die Symptome zu mindern und das unmittelbare Risiko für den Betroffenen selbst und für andere Personen zu reduzieren. Patienten, die rasch zwischen Manie oder Hypomanie und Depression wechseln, sind ausserordentlich schwer zu behandeln. Ausserdem hat die langfristige Therapie zum Ziel, das Suizidrisiko zu vermindern. Bei ihnen ist eine Stabilisierung der Stimmungslage ebenso wichtig wie die Behandlung der akuten Episode.

Medikamente sind die Eckpfeiler der Behandlung. Spezielle Psychotherapien stellen bedeutende unterstützende Massnahmen zur Reduzierung von Rückfällen und zur Behandlung der Depression dar. In jeder Behandlungssituation spielen Medikamente eine wichtige Rolle. Es gibt internationale Leitlinien, nach denen Psychiaterinnen und Psychiater akute Phasen therapieren sowie zukünftige Phasen vorbeugen. Die medikamentöse Einstellung dieser schwerwiegenden Erkrankung setzt grosse Erfahrung voraus.

Medikamentöse Behandlung

In der akuten Phase geht es meist nicht ohne Medikamente. Zum Einsatz kommen vor allem Neuroleptika und Lithium; alternativ Valproinsäure oder Benzodiazepine . Um eine neue manische Episode zu verhindern, muss der Betroffene über eine lange Zeit hinweg behandelt werden. Neuroleptika sollen wegen der Nebenwirkungen nicht über einen längeren Zeitraum eingenommen werden. Daher wird nach Abklingen der manischen Episode eine Therapie mit Lithium (alternativ auch Carbamazepin) begonnen. Das Neuroleptikum wird dann langsam reduziert.

Die Therapie mit Lithium soll mindestens über 2-3 Jahre erfolgen, bei Kombination mit einer Depression auch länger. Wichtig: bei einer Lanzeitbehandlung müssen die Blutspiegel der Medikamente regelmässig gemessen werden. Der Patient muss vor Beginn der Lithiumtherapie über Zeichen einer Überdosierung aufgeklärt werden. Zeichen einer Lithium-Überdosierung: Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen und Apathie. Ferner können Nierenschädigung, Krampfanfälle und sogar Koma (Bewusstlosigkeit) eintreten.

Neben der medikamentösen Akutbehandlung von Depressionen und Manien ist die Phasenprophylaxe (Vorbeugung) äusserst wichtig. Für die Erhaltung der Therapietreue ist eine sorgfältige Aufklärung von Betroffenen und Angehörigen zentral. Die Auswahl der Medikamente zur Prophylaxe orientiert sich am prädominanten Muster des Rezidivs (siehe Tabelle 2). Die Beendigung einer langfristigen Behandlung erfolgt schrittweise und unter der Aufsicht eines Spezialisten. Anschliessend ist eine Beobachtungsphase erforderlich, um frühe Anzeichen eines Rezidivs identifizieren zu können.

In einer Metaanalyse von 68 randomisierten kontrollierten Studien zu indirekten und direkten Substanzvergleichen erwiesen sich Antipsychotika sowie Lithium, Valproinsäure und Carbamazepin zur Behandlung der akuten manischen Phase im Vergleich zu Plazebo als effektiver. Die wirksamsten Medikamente waren Haloperidol (Haldol®), Risperidon (Risperdal® und Generika) und Olanzapin. Diese Substanzen waren wirksamer als Valproinsäure, und Haloperidol war zudem wirksamer als Lithium. Bei den Antipsychotika der zweiten Generation (Risperidon, Olanzapin und Quetiapin) wurden die wenigsten Behandlungsabbrüche beobachtet.

Ist eine Behandlung mit einem Antipsychotikum, mit Valproinsäure oder mit Lithium nicht ausreichend wirksam, können die Medikamente kombiniert werden. Kurzfristig können auch Benzodiazepine für das Management von Agitation oder Insomnie erforderlich sein.

Psychotherapie

Häufig treten nach dem Abklingen einer manischen Episode Schamgefühle auf, die das Verhalten während der manischen Episode betreffen. Eine psychotherapeutische Begleitung von Manikern über die unmittelbare Krankheitsphase hinaus ist generell empfehlenswert. Diese können im therapeutischen Gespräch aufgearbeitet werden. Eine Evidenz zur besten Psychotherapie steht noch aus.

Psychotherapien haben unterschiedliche Schwerpunkte, alle umfassen jedoch Schulungen zur Erkrankung, zur Behandlungscompliance, zu einem regelmässigen Lebensstil und zu individuellen Präventionsstrategien. Die familienzentrierte Therapie zielt darauf ab, die Kommunikation innerhalb der Familie zu verbessern und die Problemlösungskompetenz zu stärken. Die interpersonelle Psychotherapie befasst sich vorwiegend mit Problemen in Beziehungen und Alltagssituationen. Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) ist eine der effektivsten Methoden, um mit stressassoziierten und affektiven Störungen umzugehen. Sie hilft den Betroffenen, negative Denkmuster zu erkennen und zu verändern.

Allen Patienten, die eine Langzeittherapie benötigen, sollte ergänzend eine Psychoedukation angeboten werden. Neben der Medikation sind auch verhaltenstherapeutische Interventionen sinnvoll.

Weitere Massnahmen

Allgemeine Massnahmen:

• Betroffenen von stimulierenden Aussenreizen abschirmen
• Betroffenen ernst nehmen, jedoch ohne zu stark auf die manischen Inhalte einzugehen
• Bei starkem Aktivitätsdrangs Möglichkeit zur Betätigung geben
• Wichtig ist auch den Schlafrhythmus wieder zu normalisieren

Was tun bei einer akuten Phase?

In der akuten Phase kann die Behandlung sehr schwierig sein, da der Betroffene im manischen Schub meist nicht krankheitseinsichtig ist. Bei Fremd- oder Selbstgefährdung ist eine stationäre Zwangsunterbringung notwendig. Teilweise sind in akuten depressiven und manischen Phasen stationäre Behandlungen unvermeidlich. Aufgrund fehlender Krankheitseinsicht in meist manischen Phasen können Behandlungen ohne Zustimmung (nach Art. 426 ZGB) erforderlich sein.

Bei der Manie ist häufig eine stationäre Versorgung erforderlich, um das Risiko zu reduzieren und die Behandlung einzuleiten. Bei hochgradig gestörtem Verhalten können Zwangseinweisung und eine Behandlung mit Antipsychotika oder Benzodiazepinen oder mit beiden Substanzklassen für eine rasche Ruhigstellung notwendig sein. Zudem sollte eine übermässige Stimulierung vermieden und eine ruhige Umgebung gewährleistet werden. Zur Behandlung manischer Phasen sind Antipsychotika die Medikamente der ersten Wahl.

Antidepressiva sollten während der manischen Phase abgesetzt werden, da sie die erhöhte Stimmungslage noch verstärken können. Gemischte Episoden werden wie eine Manie gehandhabt. Bei der bipolaren Störung vom Typ II liegt der Schwerpunkt vorwiegend auf dem Management der depressiven Phasen. Hier orientiert sich die Behandlung an zuvor bereits angewendeten Medikamenten und an der Notwendigkeit, einen Umschwung zur Manie oder zur Hypomanie zu verhindern. Zur langfristigen Behandlung von Patienten mit leichten Depressionen werden in den Richtlinien eine Optimierung der Dosis sowie eine Überwachung der Stimmungslage empfohlen.

Ambulante Behandlung

Je nach Schweregrad ist ein Klinikaufenthalt sinnvoll, insbesondere im Fall von Fremd- oder Selbstgefährdung. Allerdings ist dies nicht immer notwendig und es reicht eine ambulante Behandlung, dies ist mit dem Psychiater abzuklären. In jedem Fall macht es auch Sinn, das ambulante Setting mit zusätzlicher Betreuung (psychiatrische Spitex) zu Hause mit dem Arzt abzuklären, allenfalls lässt sich in einem guten ambulanten Setting mit etwas Glück auch ein Klinikaufenthalt vermeiden.

Wo wird die bipolare Störung behandelt?

Akute depressive oder manische Phasen werden vor allem in Pfäfers und Wil behandelt. Erhaltungstherapie und Phasenprophylaxe wird an allen Standorten angeboten.

Was solltest du machen?

• Sprich mit einer Vertrauensperson
• Suche professionelle Hilfe, bspw. Psychiater, Psychologen, oder in einem ersten Schritt deinen Hausarzt, der dich an eine Fachperson vermitteln kann.
• Sei achtsam und beobachte deine Symptome
• Sei ehrlich, nett und verständnisvoll zu dir selbst!!!
• Frage dich: Bist du du selbst?

Anmeldung und Information

Information und Beratung zu Behandlungsangeboten der Psychiatrie St.Gallen Entgegennahme von Anmeldungen an den Standorten Pfäfers und Wil werktags von 8.00 - 17.00 Uhr besetzt, davor und danach diensthabender Arzt, diensthabende Ärztin.

Stressassoziierte und affektive Erkrankungen

Beschreibung Was sind stressassoziierte und affektive Erkrankungen?

Stressassoziierte und affektive Erkrankungen sind komplexe psychische Störungen, die durch verschiedene innere und äussere Faktoren beeinflusst werden. Eine frühzeitige Diagnose und eine ganzheitliche Behandlung, die sowohl psychotherapeutische als auch medikamentöse Ansätze umfasst, sind entscheidend, um das Wohlbefinden der Betroffenen zu verbessern und langfristige Folgen zu vermeiden.

Stressassoziierte Erkrankungen

Stressassoziierte Erkrankungen entstehen durch langanhaltenden oder intensive Stress. Diese können sowohl körperliche als auch psychische Symptome verursachen.Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) PTBS tritt nach traumatischen Erlebnissen wie Unfällen, Kriegserfahrungen, körperlicher Gewalt oder Missbrauch auf. Typische Symptome sind Flashbacks, Albträume, Vermeidungsverhalten und übermässige Erregung (Hyperaraousal). Betroffene fühlen sich oft emotional taub oder entfremdet.Akute Belastungsstörung Ähnlich wie PTBS tritt diese Störung kurz nach einem traumatischen Ereignis auf und hält nur für einige Tage oder Wochen an. Sie kann sich jedoch zu einer PTBS entwickeln, wenn sie nicht behandelt wird.Anpassungsstörung Eine Anpassungsstörung tritt als Reaktion auf belastende Lebensereignisse auf, wie etwa den Verlust eines geliebten Menschen, Scheidung oder Arbeitsplatzverlust. Die Symptome umfassen Angst, Depression, Reizbarkeit und ein Gefühl der Überforderung.Burnout-Syndrom Burnout entsteht durch chronischen beruflichen oder sozialen Stress. Es ist gekennzeichnet durch emotionale Erschöpfung, reduzierte Leistungsfähigkeit und eine zunehmende Distanzierung von der Arbeit oder dem sozialen Umfeld. Burnout ist stark mit Überforderung und einem Mangel an Erholung verbunden.

Affektive Erkrankungen

Affektive Erkrankungen betreffen das emotionale Erleben und die Stimmung.Depression Depression ist eine der häufigsten affektiven Störungen. Sie ist gekennzeichnet durch anhaltende Traurigkeit, Hoffnungslosigkeit, Interessenverlust, Schlafstörungen, Appetitveränderungen und manchmal auch Suizidgedanken. Depression kann sowohl durch Stress ausgelöst als auch durch eine genetische Prädisposition begünstigt werden.Major Depression Dies ist eine schwere Form der Depression, die länger als zwei Wochen anhält und die Fähigkeit, den Alltag zu bewältigen, erheblich beeinträchtigt.Dysthymie (Persistierende Depressive Störung) Disthymie ist eine weniger schwere, aber chronische Form der Depression, die über Jahre hinweg bestehen kann.Bipolare Störung Die bipolare Störung ist durch extreme Stimmungsschwankungen gekennzeichnet, die zwischen manischen Phasen (übermässig gehobene oder gereizte Stimmung, erhöhte Energie, Impulsivität) und depressiven Phasen wechseln. Diese Schwankungen können das soziale Leben und die Leistungsfähigkeit erheblich beeinträchtigen.Zyklothymie Zyklothymie ist eine mildere Form der bipolaren Störung, bei der die Stimmungsschwankungen weniger extrem, aber über längere Zeiträume hinweg anhaltend sind.

Entstehung und Ursachen von stressassoziierten und affektiven Erkrankungen

Die Ursachen sind multifaktoriell und beinhalten eine Kombination von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren:Biologische Faktoren: Genetische Veranlagung, Neurotransmitter-Ungleichgewichte (wie Serotonin, Dopamin und Naradrenalin), hormonelle Veränderungen (z. B. in der Stressachse mit Cortisol) spielen eine Rolle.Psychologische Faktoren: Traumatische Erlebnisse, chronische Überlastung, negative Denkmuster und ein Mangel an Bewältigungsmechanismen.Soziale Faktoren: Familiäre, berufliche und finanzielle Probleme, Mobbing, soziale Isolation oder belastende Lebensumstände können die Entwicklung dieser Störungen begünstigen.

Diagnostik

Ein Arzt oder Psychotherapeut führt ein ausführliches Gespräch über die Symptome, die Dauer der Beschwerden und mögliche Auslöser. Zudem werden psychologische Tests wie Fragebögen und ein strukturiertes Interview zur Bestätigung der Diagnose durchgeführt. Um körperliche Ursachen (wie hormonelle Störungen oder neurologische Probleme) auszuschliessen, werden oft Bluttests oder bildgebende Verfahren durchgeführt.

Behandlungen

Kognitive Verhaltenstherapie (KVT): Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) ist eine der effektivsten Methoden, um mit stressassoziierten und affektiven Störungen umzugehen. Sie hilft den Betroffenen, negative Denkmuster zu erkennen und zu verändern.Traumatherapie: Traumatherapie ist bei PTBS und akuten Be-lastungsstörungen besonders wirksam.Antidepressiva: Antidepressiva werden häufig zur Behandlung von Depressionen und Angststörungen eingesetzt.Stimmungsstabilisatoren und Antipsychotika: Stimmungsstabilisatoren und Antipsychotika werden bei bipolaren Störungen eingesetzt, um die Stimmungsschwankungen zu regulieren.Stressbewältigungsstrategien: Stressbewältigungsstrategien wie Achtsamkeit, Meditation, Progressive Muskelentspannung und Yoga können helfen, die physiologischen und psychischen Auswirkungen von Stress zu reduzieren.Soziale Unterstützung: Ein stabiles soziales Netzwerk und Unterstützung durch Freunde, Familie oder Selbsthilfegruppen sind entscheidend für die Genesung.

Häufige Fragen

Welche Rolle spielt das Gehirn bei affektiven und stressassoziierten Erkrankungen? Das Gehirn ist massgeblich an diesen Erkrankungen beteiligt. Ungleichgewichte in Neurotransmittern mit Serotonin, Dopamin und Noradrenalin können Stimmungsschwankungen und emotionale Störungen auslösen. Bei stressassoziierten Erkrankungen wird oft eine Überaktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenfinden-Achse (HPA-Achse) beobachtet, die den Körper in einen dauerhaften Alarmzustand versetzt und zu physischen und psychischen Symptomen führt.Können stressassoziierte und affektive Erkrankungen geheilt werden? Viele Menschen können durch eine angemessene Behandlung eine deutliche Verbesserung ihrer Symptome erfahren oder sogar vollständig genesen. Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass einige Erkrankungen chronisch verlaufen können, weshalb eine kontinuierliche Behandlung und Stressbewältigung entscheidend sind, um Rückfälle zu vermeiden.Wann sollte ich professionelle Hilfe in Anspruch nehmen? Wenn Sie oder jemand in Ihrem Umfeld über einen längeren Zeitraum hinweg an Symptomen wie Traurigkeit, Angst, anhaltenden körperlichen Beschwerden, Schlafstörungen oder einer erheblichen Beeinträchtigung des Alltags leiden, sollte professionelle Hilfe in Anspruch genommen werden. Besonders wichtig ist dies, wenn Gedanken an Selbstverletzung oder Suizid auftreten.

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