Narzissmus: Behandlungsmethoden und Therapieansätze

Narziss wurde umgangssprachlich zum Namensgeber für eine Verhaltensweise, die durch übertriebene Selbstverliebtheit, rücksichtslosen Egoismus und Arroganz geprägt ist - den Narzissmus. Bloss: Narzisstische Züge hat jede/r, und Eigenschaften wie Selbstvertrauen oder Durchsetzungsvermögen sind auch durchaus positiv besetzt. Ob das Verhalten einer Person noch im normalen Rahmen ist oder doch eine narzisstische Persönlichkeitsstörung vorliegt, ist deshalb nicht einfach zu erkennen. Welche Faktoren für die Unterscheidung wesentlich sind, wird in diesem Artikel beschrieben.

Vor bald drei Jahren erlitt der Brienzer einen psychischen Zusammenbruch. Seither ist er in therapeutischer Behandlung und arbeitet mit viel eigenem Effort an seiner Persönlichkeit. Genauer gesagt an seinem narzisstischen Teil in sich. Ärzte in verschiedenen Kliniken analysierten Cyrils seelisches Leiden und er bekam die Diagnose: «Vulnerabler Narzissmus». «Als die Ärztin die Diagnose stellte, war ich komplett baff. Sie redete weiter und ich konnte es nicht glauben. Ich ein Narzisst? Niemals! Ich war felsenfest davon überzeugt, dass ich kein Narzisst bin», erinnert sich Kammer - immer noch sichtlich empört.

Marc Walter, Klinikleiter für Psychiatrie und Psychotherapie der Psychiatrischen Dienste Aargau, hat Erfahrung mit Menschen, die an ihrer narzisstischen Persönlichkeitsstörung leiden: «Es gibt keinen Narzissten, der sagt, ich bin narzisstisch und komme in die Therapie. Keinen einzigen.» Die Personen, die Marc Walter aufsuchen, kommen wegen Depressionen oder stecken in Lebenskrisen wie: Konkurse, Konflikte mit der Partnerin, übermässigem Alkoholkonsum oder auch bei Umbrüchen, wie der Pensionierung.

Therapeutische Ansätze

Holt sich eine Person Hilfe, dann ist das für den Therapeuten eine diffizile Aufgabe. Denn in einer Therapie werden zwangsläufig auch wunde Punkte angesprochen. Narzissten oder Narzisstinnen seien aber sehr sensibel und schnell gekränkt. Deshalb baut der Psychiater Walter zuerst Vertrauen auf: «Der Therapeut sollte für den Narzissten anfangs wie eine Droge sein. Er muss sich auf den Patienten einlassen, merken, was ihm guttut, ihn loben und wenig Grenzen setzen. Diese Phase ist sehr wichtig, um eine Therapie erfolgreich zu starten.» Erst, wenn das Vertrauen stabil sei, könne der Arzt den Narzissten oder die Narzisstin mit Kritik konfrontieren, fügt Walter hinzu.

Je nach Motivation und Wille der Patienten können diese ihre narzisstischen Verhaltensweisen tatsächlich ändern. Zuerst gehe es darum, den gefallenen Narzissten zu helfen, ihren Selbstwert zurückzugewinnen und diesen zu stärken. «Dann, in zweiter Linie, motiviere ich die Patienten für einen Perspektivenwechsel. Die Welt mit anderen Augen zu sehen. Beispielsweise, wenn der Narzisst plötzlich realisiert, wie seine Partnerin ihn wahrnimmt, wird er versuchen, sich anders zu verhalten.» Der Therapieerfolg sei aber auch von der Stärke der narzisstischen Persönlichkeitsstörung abhängig, sagt Marc Walter.

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Genau das hat Cyril Kammer aus Eigeninitiative gemacht. Er hat seine Antennen für heikle Momente geschärft. Heute erkenne er sein narzisstisches Verhalten sofort und versuche es fortlaufend zu verändern. «Es sind kleine Dinge, beispielsweise: Wenn ich merke, dass ich von ich, ich, ich rede. Dann wechsle ich die Perspektive und frage: Wie geht es denn dir? Das ändert schon viel an der Stimmung.» Und an den Reaktionen seines Umfeldes.

Cyril Kammer sagt, dass er heute qualitativ bessere Beziehungen zu seinen Freunden habe. Weil er lernte, zuzuhören und auf ihre Bedürfnisse einzugehen. Auch beruflich hat er neue Weichen gestellt. Er will nicht mehr nur schnell, viel Geld verdienen, sondern das tun, was ihn erfüllt: Musik komponieren und produzieren.

Seit drei Jahren arbeitet Cyril Kammer nun schon selbstständig und hartnäckig an seinen narzisstischen Mustern. Es war anstrengend, sich in heiklen Situationen anders zu verhalten und es funktionierte auch nicht immer. «Mit viel Übung aber kam ich Schrittchen für Schrittchen vorwärts und heute kann ich sagen: Ich bin clean», lächelt Cyril Kammer stolz.

Neue Diagnosekriterien im ICD-11

Die Umstellung des weltweit gültigen Klassifikationssystems medizinischer Diagnosen von der ICD-10 zur ICD-11 bringt für die Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen grundlegende Veränderungen mit sich. Die bisher gültige kategoriale Einteilung voneinander abgrenzbarer Persönlichkeitsstörungsdiagnosen, die über eine Liste von Symptomen definiert werden, wird aufgehoben zugunsten eines dimensionalen Störungsverständnisses, bei dem verschiedene Schweregrade der Beeinträchtigung von selbstbezogenen und interpersonellen Persönlichkeitsfunktionen bestimmt werden. Ein Profil von fünf maladaptiven Persönlichkeitsmerkmalen dient der Charakterisierung des klinischen Zustandsbilds.

Tatsächlich basiert jedoch die zurzeit noch gültige Klassifikation ICD-10, die Anfang der 1990er-Jahre veröffentlicht wurde, auf dem Forschungsstand der 80er-Jahre des vergangenen Jahrhunderts. Dieses Klassifikationssystem ist von daher in vielen Bereichen mehr der Tradition verpflichtet als dem aktuellen Erkenntnisstand. Im Bereich der psychischen Störungen gilt dies in besonderem Masse für das Kapitel zu den Persönlichkeitsstörungen (PS).

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Gleichzeitig wurde jedoch in Kauf genommen, dass es durch diese Herangehensweise Probleme bei der Validität der Diagnosen gab und intrapsychische Vorgänge zugunsten beobachtbaren Verhaltens vernachlässigt wurden, was in den 1990er-Jahren im deutschsprachigen Raum zur Entwicklung der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik führte, die anfänglich als Gegenentwurf zur ICD-10 gedacht war.

In Bezug auf die Diagnostik von PS zeigte sich in vielen Studien, dass beim Vorliegen einer PS die Wahrscheinlichkeit deutlich zunahm, dass zwei, drei oder sogar noch mehr andere PS-Diagnosen gestellt wurden. nicht eher im Sinne der psychologisch-empirischen Sichtweise als dimensionale Störungen zu verstehen sind, die auf einem kontinuierlichen Spektrum von ungestörter bis zu sehr schwer gestörter Persönlichkeit abgebildet werden können, sodass PS Extremvarianten von normaler Persönlichkeit darstellen.

Nach langen und zum Teil heftig geführten Diskussionen wurde mit der Einführung der ICD-11 der revolutionär anmutende Schritt zum dimensionalen Verständnis von PS vollzogen, sodass in der ICD-11 alle bisher bekannten Kategorien von PS-Diagnosen aufgehoben worden sind, mit der einzigen Ausnahme der Diagnose Borderline-PS. Damit ist die Expertengruppe der WHO noch einen Schritt weiter gegangen als das im Forschungsanhang des DSM-5 beschriebene alternative Modell der PS, das zwar auch eine dimensionale Sichtweise propagiert, aber dennoch sechs der bisherigen PS-Diagnosen beibehält (borderline, antisozial, narzisstisch, schizotyp, ängstlich-vermeidend, zwanghaft) und somit als «Hybridmodell» bezeichnet wird.

Einer der zentralen Gründe, weshalb das alternative Modell der PS trotz ausreichender empirischer Grundlagen nicht in den Hauptteil des DSM-5 übernommen wurde, bestand in der Einschätzung der American Psychiatric Association, dass ein solches Hybridmodell für die Anwendung in der klinischen Praxis zu kompliziert sei.

Für die Kinder- und Jugendpsychiatrie von besonderer Bedeutung ist vor allem eine grundlegende Änderung in dem Sinn, dass das Alterskriterium zur Diagnose einer PS gestrichen worden ist und die Entwicklung von PS, wie bei den anderen psychischen Störungen auch, über die Lebensspanne hinweg betrachtet wird.

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Die dimensionale Stabilität ist allerdings etwas höher ausgeprägt. In der ICD-11 wird nun als Voraussetzung für die Vergabe einer PS-Diagnose nur noch verlangt, dass sich die Persönlichkeitsauffälligkeiten über einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren konstant zeigen sollen und dass diese maladaptiven Verhaltensmuster nicht dem Entwicklungsstand des Individuums angemessen sind.

Als bekannt wurde, dass in der ICD-11 alle PS-Diagnosen wegfallen sollten, führte dies zu erheblicher Kritik, weil damit ein Schatz von klinischem störungsbezogenem Wissen und ebenso eine Vielzahl von Forschungsergebnissen zu einzelnen PS-Diagnosen verloren zu gehen drohte. Als Kompromiss wurde letztlich die Diagnose Borderline-PS beibehalten (siehe Abbildung), um die für dieses Störungsbild entwickelten evidenzbasierten Behandlungsverfahren weiterhin nutzen zu können.

Die neue Klassifikation von PS in der ICD-11

Wie im alternativen Modell des DSM-5 wird auch in der ICD-11 die grundlegende Frage, ob eine PS vorliegt oder nicht, über das Kriterium der beeinträchtigten selbstbezogenen und interpersonellen Persönlichkeitsfunktionen definiert (siehe Kasten 1), die mit erheblichem persönlichem Leiden und psychosozialen Funktionseinschränkungen verbunden sein müssen.

In einem nächsten Schritt wird der Schweregrad der Einschränkung von Persönlichkeitsfunktionen beschrieben (Abbildung). Die dimensionale Anordnung von Auffälligkeiten der Persönlichkeit erstreckt sich in der ICD-11 anhand des Schweregrads von «keine Persönlichkeitsauffälligkeit» über «Persönlichkeitsschwierigkeiten», «leichtgradigen PS» (nicht alle Funktionsbereiche sind betroffen; in manchen Kontexten zeigen sich eher wenig Beeinträchtigungen), «mittelgradigen PS» (viele Funktionsbereiche sind betroffen, aber einige weniger stark) bis hin zu «schwergradigen PS», bei denen alle oder die meisten Funktionsbereiche stark bis sehr stark betroffen sind und die häufig mit Selbst- oder Fremdgefährdung einhergehen.

Anstelle des bisherigen Vorgehens in der Klassifikation, bei der die Auffälligkeiten einer bestimmten PS-Diagnose zuzuordnen sind, werden in der ICD-11 spezifische Persönlichkeitseigenschaften (Traits) genutzt, um diejenigen Merkmale der Persönlichkeit eines Individuums zu beschreiben, die am hervorstechendsten sind und zum klinischen Bild der Persönlichkeitsstörung beitragen.

Während die ersten vier Bereiche weitgehend identisch sind mit den im Kriterium B des Alternativen PS-Modells des DSM-5 beschriebenen pathologischen Persönlichkeits-Traits, zeigt sich im fünften Bereich («Psychotizismus» im DSM5, «Zwanghaftigkeit» in der ICD-11) die unterschiedliche Sicht der beiden Klassifikationssysteme in Bezug auf die Schizotypen PS, die in der ICD dem Psychosespektrum zugeordnet werden, weshalb in der ICD-11 die Dimension «Psychotizismus» im Persönlichkeitsprofil als entbehrlich angesehen wird.

Dem erfahrenen Diagnostiker fällt bei diesen Beschreibungen von maladaptiven Persönlichkeitsmerkmalen auf, dass sich manche der bisherigen PS-Diagnosen nun in extremen Ausprägungen von Persönlichkeitsmerkmalen wiederfinden lassen (z. B. ziertheit; dissoziale PS - Dissozialität; zwanghafte PS - Anankasmus). Bei anderen PS-Diagnosen finden sich Kombinationen von mehr als einem maladaptiven Persönlichkeitsmerkmal (z. B. narzisstische PS - negative Affektivität und Dissozialität; ängstlich-vermeidende PS - negative Affektivität und Distanziertheit).

Es ist zu vermuten, dass noch für einen längeren Zeitraum Bezug genommen wird auf die seit langem eingeführten PS-Diagnosen (z. B. «dieses pathologische Persönlichkeitsprofil entspricht dem, was früher eine narzisstische PS genannt wurde»).

Workshops zu Persönlichkeitsstörungen

Im Rahmen von Workshops werden verschiedene Therapieansätze und der Umgang mit Persönlichkeitsstörungen im klinischen Alltag thematisiert:

• Umgang mit Persönlichkeitsstörungen der ICD-11 im klinischen Alltag: Überblick über die grundlegenden Änderungen im Vergleich zu ICD-10, insbesondere den dimensionalen Ansatz und die differenzierte Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen.
• Mentalisierungsbasierte Gruppenpsychotherapie: Spezifische Probleme dieser Patientengruppe in psychodynamischen und mentalisierungsbasierten Gruppenpsychotherapie-Verläufen.
• Psychotherapie der Persönlichkeitsstörungen aus Sicht der Übertragungsfokussierten Psychotherapie (TFP): Strukturdiagnose, Behandlungsvereinbarung, die Spezifika unterschiedlicher Persönlichkeitsstörungen, Behandlungsstrategien.
• Leitlinienorientierte Psychopharmakotherapie: Pharmakologische Behandlung von Persönlichkeitsstörungen zielt nicht auf die Veränderung tief verwurzelter Persönlichkeitszüge ab, sondern konzentriert sich auf die Linderung spezifischer Symptome und die Behandlung komorbider psychischer Störungen.

Diese Workshops sollen Strategien zur Verbesserung der Kommunikation mit Betroffenen und zur Förderung einer empathischen und effektiven Behandlung vorstellen.

Diskussion in der Psychoanalyse

Psychoanalytiker Peter Schneider äussert sich kritisch zur inflationären Verwendung des Begriffs Narzissmus im Alltag. Er sieht darin eine Vereinfachung komplexer Zusammenhänge und warnt vor einer Entpolitisierung gesellschaftlicher Probleme durch übermässige Psychologisierung.

Schneider betont, dass die Einordnung von Verhaltensweisen in Kategorien wie "toxisch" oder "neoliberal" oft zu ungenau sei und detailliertere Analysen erforderlich seien, um die eigentlichen Ursachen von Problemen zu erkennen.

Zusammenfassung der maladaptiven Persönlichkeitsmerkmale in der ICD-11

Die ICD-11 nutzt spezifische Persönlichkeitseigenschaften (Traits), um diejenigen Merkmale der Persönlichkeit eines Individuums zu beschreiben, die am hervorstechendsten sind und zum klinischen Bild der Persönlichkeitsstörung beitragen. Hier eine Zusammenfassung der fünf Bereiche:

• Negative Affektivität: Erleben eines breiten Spektrums negativer Emotionen mit einer Häufigkeit und Intensität, die in keinem Verhältnis zur Situation stehen.
• Distanziertheit: Soziale und emotionale Distanziertheit, Vermeidung sozialer Interaktionen und eingeschränkter emotionaler Ausdruck.
• Dissozialität: Egozentrik, mangelnde Empathie und rücksichtsloses Verhalten gegenüber anderen.
• Enthemmung: Tendenz, aufgrund unmittelbarer Reize unüberlegt zu handeln, Impulsivität und Verantwortungslosigkeit.
• Anankasmus: Perfektionismus, akribische Aufmerksamkeit für Details und übertriebene Terminplanung.

Typen von Narzisstischer Persönlichkeitsstörung

Nach einer Studie von Russ und Kollegen (2008) kann man die Narzisstische Persönlichkeitsstörung in drei Typen einteilen:

• grandios-maligner Narzissmus
• vulnerabel-fragiler Narzissmus
• exhibitionistischer Narzissmus mit hohem Funktionsniveau

Der maligne Narzissmus ist eine Kombination aus Narzissmus, Aggression, Paranoia und antisozialem Verhalten - eine teuflische Mischung, die Betroffene zu extrem grausamen Taten bewegen kann. Maligne Narzissten sind von ihrer Grossartigkeit überzeugt. Fühlen sie sich von anderen nicht angemessen wertgeschätzt, rächen sie sich ohne Reue.

Der vulnerabel-fragile Narzissmus wirkt zunächst untypisch, da er durch depressive Stimmung, Ängstlichkeit und Scham geprägt ist. Man bezeichnet diese Form daher auch als „verdeckten Narzissmus“.

Menschen mit dem exhibitionistischen Typus einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung - auch "offener Narzissmus" genannt - stellen ihre Grossartigkeit öffentlich heraus. Dadurch ziehen sie die Aufmerksamkeit auf sich, die sie brauchen.

Symptome

Nach dem Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen (DSM-IV) müssen mindestens fünf der folgenden Symptome für die Diagnose der Narzisstischen Persönlichkeitsstörung vorliegen:

• Die Betroffenen haben ein übertriebenes Gefühl ihrer eigenen Wichtigkeit
• haben Phantasien von grenzenlosem Erfolg, Macht, Schönheit oder idealer Liebe
• glauben, besonders und einzigartig zu sein und nur von besonderen oder angesehenen Personen verstanden zu werden
• erwarten von anderen übermässige Bewunderung
• erwarten, dass andere sie besonders bevorzugt behandeln und automatisch auf ihre Erwartungen eingehen
• nutzen andere aus, um ihre eigenen Ziele zu erreichen
• haben wenig Empathie; wollen sich nicht in andere hineinversetzen
• empfinden oft Neid für andere oder glauben, andere sind neidisch auf sie
• verhalten sich arrogant und überheblich

Therapieziele

Das Therapieziel ist also nicht, den Narzissten zu einem anderen Menschen zu machen. Vielmehr ist die Therapie ein Angebot an den Betroffenen, mit Hilfe des Therapeuten extreme Verhaltens- und Denkweisen zu verändern und so sein eigenes Leben zu verbessern. Die Therapieziele entwickelt der Therapeut zusammen mit dem Betroffenen. Letzten Endes geht es in der Therapie darum, Leiden zu verringern.

Verlauf und Prognose

Zwar geht man heutzutage im Unterschied zu früher nicht mehr davon aus, dass die Narzisstische Persönlichkeitsstörung nicht veränderbar ist. Doch anders als eine Krankheit ist eine Persönlichkeitsstörung in der Persönlichkeit selbst angelegt. Im eigentlichen Sinne kann man daher nicht erwarten, dass Narzissmus heilbar ist. Bei etwa der Hälfte der Betroffenen reduzieren sich die Symptome aber - dank einer Therapie - innerhalb von zwei Jahren.

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