Generalisierte Angststörung: Kriterien nach ICD-10

Angsterkrankungen sind ein weit verbreitetes Phänomen in der Bevölkerung. Laut internationalen Studien liegt das Risiko, im Laufe des Lebens an einer Angststörung zu erkranken (Lebenszeitprävalenz), zwischen 14 und 29 Prozent. Geht es konkret um die Generalisierte Angststörung, beträgt die Lebenszeitprävalenz in Europa vier bis sechs Prozent.

Im Vergleich zu anderen Angststörungen können hier die Betroffenen ihre Angst nicht konkret bestimmen. Vielmehr sind es viele verschiedene Bedrohungen, die (vermeintlich) überall lauern. So leben die Betroffenen in einer endlosen Spirale aus Sorgen und Ängsten.

Die Erkrankung tritt meist im Erwachsenenalter in Erscheinung. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die Generalisierte Angststörung tritt selten alleine auf. Die meisten Menschen mit einer Generalisierten Angststörung leiden zusätzlich an weiteren Störungen beziehungsweise Erkrankungen (Komorbiditäten).

ICD-10: Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10.

Ursachen und Risikofaktoren

Familiäre Belastung mit einer psychischen Störung gilt als einer der wichtigsten Risikofaktoren für eine Angststörung. Wie bei vielen anderen psychischen Störungen wurden auch Angststörungen wie der Generalisierten Angststörung Hinweise auf eine genetische Grundlage gefunden. Dabei sind vermutlich mehrere Gene an der Entstehung der Störung beteiligt.

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Sie sind aber nicht allein verantwortlich, wenn jemand eine (Generalisierte) Angststörung entwickelt, glauben Experten. Vielmehr soll erst das Zusammenspiel aus genetischer "Anfälligkeit" und weiteren Faktoren beziehungsweise Mechanismen eine Angsterkrankung entstehen lassen. Diskutiert werden folgende mögliche Einflüsse:

• Psychosoziale Faktoren: Eine Rolle spielen etwa psychosoziale Faktoren: So beobachtet man zum Beispiel bei Menschen mit Traumata in der Kindheit (wie Trennung der Eltern, Tod des Vaters, Alkoholiker in der Familie, sexueller Missbrauch) häufiger Angsterkrankungen als bei Menschen mit unbelasteter Kindheit.
• Erziehungsstil: Der Erziehungsstil der Eltern hat möglicherweise ebenfalls einen Einfluss darauf, ob der Nachwuchs eine krankhafte Angst entwickelt. Beispielsweise zeigen Kinder von überbehütenden Eltern ein höheres Angstniveau.
• Sozioökonomische Faktoren: Die Häufigkeit von Angststörungen variiert auch in Abhängigkeit von sozioökonomischen Faktoren, wie Beobachtungen zeigen: So finden sich mehr Betroffene in den unteren sozialen Schichten als in den oberen - ebenso wie unter Arbeitslosen als unter Vollbeschäftigen. In beiden Fällen ist aber unklar, ob der beobachtete Zusammenhang kausaler Natur ist - also ob beispielsweise Arbeitslosigkeit tatsächlich das Risiko für Angsterkrankungen erhöht.
• Lerntheoretische Erklärungen: Es gibt auch lerntheoretische Modelle als mögliche Erklärung für die Entstehung von Angststörungen. Solche Modelle gehen davon aus, dass sich Angst als fehlerhafter Lernprozess entwickelt: Im Anfang stehen Sorgen, die primär im Rahmen belastender Lebensereignisse (wie Scheidung, Tod des Partner, Arbeitsplatzverlust) auftreten. Bei entsprechender Veranlagung können diese Sorgen chronisch werden. Die Betroffenen nehmen innere und äussere Reize (wie körperliche Beschwerden) als bedrohlich wahr und schätzen die eigene Fähigkeit, Probleme zu lösen, als unzureichend ein - die Sorgen intensivieren sich. Dazu beitragen können noch weitere Mechanismen wie etwa der Versuch, die sorgenvollen Gedanken zu unterdrücken.
• Psychodynamische Erklärungen: Manche Experten gehen davon aus, dass früh im Leben entstandene Konflikte die Symptome einer Angsterkrankung verursachen, wenn sie zu unangemessenen (neurotischen) Lösungsversuchen führen. Im Falle einer Generalisierten Angststörung sollen die Betroffenen sicherheitsgebende Beziehungserfahrungen unzureichend verinnerlicht haben. Der Grund sind oftmals verunsichernde Beziehungserfahrungen mit den Eltern (z.B. weil diese ebenfalls eine Angsterkrankung hatten).
• Neurobiologie: Botenstoffe des Nervensystems (Neurotransmitter) sind offensichtlich ebenfalls in Angsterkrankungen involviert. Angstpatienten weisen diesbezüglich nämlich zahlreiche Unterschiede im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen auf, wie Untersuchungen belegen. Bislang ist aber noch unklar, wie Neurotransmitter und Angststörungen genau zusammenhängen. Auf alle Fälle scheint aber der Botenstoff Serotonin eine Rolle zu spielen: Bei Angststörungen sind nämlich Medikamente wirksam, welche die Kommunikation der Nervenzellen über diesen Botenstoff verbessern. Auch die krankhaften Veränderungen in den Reize wahrnehmenden Prozessen im vorderen Inselgebiet sind Gegenstand der aktuellen Untersuchungen.
• Die Rolle der Amygdala (Mandelkern), die gegenseitigen Verbindungen zwischen Amygdala und dem präfrontalen Kortex (vordere Hirnrinde) sind die Schwerpunkte der neuroanatomischen und Bild gebenden Forschung bei Angststörungen.

Untersuchungen und Diagnose

Sehr häufig wenden sich Menschen mit Generalisierter Angststörung an einen Allgemeinmediziner. Anlass ist aber meist nicht die belastende, dauerhafte Angst - vielmehr suchen die meisten Hilfe wegen körperlicher Beschwerden, die mit der Angststörung einhergehen (z.B. Schlafstörungen, Kopf- oder Bauchschmerzen). Da die Patienten selten auch von ihre Ängsten berichten, übersehen viele Hausärzte die psychischen Ursachen.

Ausführliches Gespräch

Wenn Sie Ihre Gedanken beachten und dabei feststellen, dass diese oft negativ und angstbeladen sind, Sie sehr viel grübeln und sich Sorgen machen, sollten Sie offen mit Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin darüber sprechen. Nur so besteht die Chance, dass Sie letztlich die richtige Hilfe erhalten.

Ihr Arzt oder Ihre Ärztin kann Sie an eine psychosomatische Klinik oder einen Psychotherapeuten vermitteln. Der Therapeut kann im Gespräch mit Ihnen Ihren belastenden Beschwerden genauer auf den Grund gehen. Dabei können spezielle Fragebögen hilfreich sein. Der Therapeut kann Sie beispielsweise Folgendes fragen:

• Wie oft haben Sie sich in letzter Zeit nervös oder angespannt gefühlt?
• Fühlen Sie sich oft unruhig und unfähig, still sitzen zu bleiben?
• Haben Sie viele Sorgen in Ihrem Kopf, die Sie nicht kontrollieren können?
• Haben Sie oft Angst, dass etwas Schlimmes passieren könnte?

Diagnose nach ICD-10

Nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10) liegt eine Generalisierte Angststörung vor, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

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Es bestehen seit mindestens sechs Monaten Anspannung, Besorgnis und Befürchtungen in Bezug auf alltägliche Ereignisse und Probleme, mit folgenden Befunden:

• vegetative Symptome wie erhöhte Herzfrequenz, Schwitzen, Zittern oder Mundtrockenheit
• Symptome im Bereich von Brustkorb oder Bauchraum (Atembeschwerden, Beklemmungsgefühle, Schmerzen im Brustkorb, Missempfindungen im Bauch)
• psychische Symptome (Schwindel, Gefühl von Unwirklichkeit, Angst vor Kontrollverlust, Angst zu sterben)
• Allgemeinsymptome (Hitzewallungen oder Kälteschauer, Missempfindungen auf der Haut = Parästhesien)
• Symptome der Anspannung (verspannte Muskeln, Ruhelosigkeit, Klossgefühl im Hals)
• andere unspezifische Symptome (wie Konzentrationsprobleme, Reizbarkeit, Einschlafstörungen)

Zudem machen sich die Betroffenen ständig Sorgen, etwa dass sie selbst oder nahestehende Personen einen Unfall erleiden oder erkranken könnten. Sie meiden möglichst Aktivitäten, die sie als gefährlich empfinden. Hinzu kommen - wie oben beschrieben - Sorgen über ihre ständige Sorgen ("Meta-Sorgen").

Ausschluss anderer Ursachen

Für die Diagnose einer Angsterkrankung wie der Generalisierten Angststörung ist es auch notwendig, dass vorher andere mögliche Ursachen für die belastenden Symptome und Beschwerden des Patienten ausgeschlossen werden. Zu den häufigsten Differenzialdiagnosen einer Angsterkrankung zählen zum Beispiel:

• Lungenerkrankungen wie Asthma oder COPD
• Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Brustenge (Angina pectoris), Herzinfarkt oder Herzrhythmusstörungen
• neurologische Erkrankungen wie Migräne, Multiple Sklerose
• Störungen des Hormonhaushaltes wie Unterzucker (Hypoglykämie), Überfunktion der Schilddrüse (Hyperthyreose), Überschuss an Kalium oder Kalzium, akute intermittierende Porphyrie
• weitere Krankheitsbilder wie gutartiger Lagerungsschwindel (benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel)

Die organischen Differenzialdiagnosen lassen sich mithilfe verschiedener Untersuchungen ausschliessen. Wichtig sind eine körperliche Untersuchung, Blutuntersuchungen (z.B. Messung von Blutzucker, Kalium und Kalzium, Blutbild) sowie eine Elektrokardiografie (EKG).

Gegebenenfalls können noch weitere Untersuchungen sinnvoll sein, darunter etwa eine Prüfung der Lungenfunktion und/oder eine Bildgebung des Schädels (mittels Kernspintomografie oder Computertomografie).

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Krankheitsverlauf und Prognose

Viele Betroffene interessiert vor allem eine Frage: Ist eine generalisierte Angststörung heilbar? Tatsache ist - nur selten verschwinden die Symptome von alleine. Bei vielen Patienten verfestigen sich die ständigen Ängste vielmehr und werden zum ständigen Begleiter.

Wenn aber Menschen mit generalisierter Angststörung eine Therapie machen, lassen sich Angstsymptome erkennen und reduzieren. Dadurch gewinnen die Betroffenen an Lebensqualität und sind oft auch wieder in der Lage, am Berufs- und Sozialleben teilzunehmen. Dabei gilt: Je früher die Erkrankung behandelt wird, desto besser die Aussicht auf Erfolg.

Insgesamt fällt die Prognose schlechter aus als bei anderen Angststörungen. Eine generalisierte Angststörung verläuft also oft chronisch. Ausserdem wird eine generalisierte Angststörung nicht immer erkannt und daher auch nicht therapeutisch behandelt. Das liegt mitunter daran, dass sie selten alleine auftritt, sondern in der Regel durch andere Probleme verdeckt wird.

Behandlung

Patienten mit einer beeinträchtigenden Angststörung (Panikstörung/Agoraphobie, Soziale Phobie, Generalisierte Angststörung (GAS), «Angst und depressive Störung, gemischt») sollten psychotherapeutisch oder medikamentös behandelt werden. Langfristig zeigen psychotherapeutische und medikamentöse Interventionen eine vergleichbar starke Wirksamkeit.

Als Therapieindikation für eine Angststörung gelten die Diagnose nach ICD-10 (2, 3), sowie ein mittelgradiger bis schwerer Leidensdruck des Patienten, psychosoziale Einschränkungen und/oder negative Konsequenzen durch die Angststörung. Allgemeine Ziele einer Behandlung sind die Reduktion von Angstsymptomen, Vermeidungsverhalten und der Rückfallwahrscheinlichkeit, sowie die Verbesserung der Bewegungsfähigkeit, der Lebensqualität, der sozialen Integration und die Wiederherstellung der beruflichen Leistungsfähigkeit.

Prinzipiell sollte ein Patient mit Panikstörung/Agoraphobie (Ia/A), Generalisierter Angststörung (Ia/A) und Sozialer Phobie (Expertenkonsens/KKP) über die Möglichkeit der Behandlung mittels Psychotherapie und Pharmakotherapie informiert werden.

Psychotherapie

Grundlage jeder Psychotherapie ist der Aufbau und die Aufrechterhaltung einer guten, tragfähigen therapeutischen Beziehung, welche den Therapieerfolg positiv beeinflusst. Allen Patienten mit einer Angststörung sollten Psychoedukation zu ihrer Diagnose, der möglichen Ätiologie und Information zu den verschiedenen Behandlungsformen angeboten werden (4). Da die KVT zurzeit die beste empirische Evidenz (Ia/A) für die psychotherapeutische Behandlung von Angststörungen hat (1, 4), wird diese im Folgenden genauer beschrieben.

Sollte sich die KVT als nicht genügend wirksam, nicht erwünscht oder nicht verfügbar erweisen, sollte eine psychodynamische Psychotherapie angeboten werden (IIa/B; Soziale Phobie: Ib/B).

Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)

Grundlage kognitiver Therapien ist, dass Gedanken unsere Gefühle beeinflussen und die Reaktion eines Individuums auf eine Situation von deren Interpretation abhängt (1). Im Laufe der Sozialisation werden gewisse Grundannahmen (Schemata) herausgebildet, welche die Interpretation von Situationen beeinflussen. Beck geht davon aus, dass maladaptive Gedanken, welche die Gefühle und das Verhalten von Patienten beeinflussen, ein gemeinsames Merkmal von psychischen Störungen sind (7). Dementsprechend kann eine Modifikation des Denkens zu einer Verbesserung der Stimmung und des Verhaltens führen.

Neben den kognitiven Aspekten ist ein wesentlicher Anteil der KVT die Konfrontation mit angstauslösenden Situationen bzw. Stimuli. Während der Konfrontation ist es das Ziel, zu lernen, dass die gefürchtete Reaktion nicht eintritt (z.B. «die Spinne beisst mich nicht»), oder dass die gefürchtete Reaktion ausgehalten werden kann (z.B. «ich kann auch ängstlich einen Vortrag halten»). Die Konfrontation kann in der echten Situation (in vivo), in der Vorstellung (in sensu) oder in der virtuellen Realität (in virtuo) erfolgen (1).

Auch modernere Formen der KVT im Rahmen der sogenannten «dritten Welle der Verhaltenstherapie», wie Achtsamkeitsbasierte Therapie, Acceptance and Commitment Therapy (ACT) und Compassion Focused Therapy (CFT), sind vielversprechend in der Behandlung von Angststörungen (8, 9, 10, 11). Achtsamkeitsbasierte Therapie und ACT fokussieren im Vergleich zur klassischen KVT mehr auf die Akzeptanz von maladaptiven Gedanken als darauf, diese zu verändern (12). Im Rahmen der CFT lernen Patienten sich selber zu beruhigen, wenn sie Angst empfinden, indem sie sich selber mit Mitgefühl begegnen (13).

Pharmakotherapie

Für die pharmakologische Behandlung von Angststörungen (keine Empfehlung für die Spezifische Phobie) bestehen die höchsten Evidenzkategorien (Ia) und Empfehlungsgrade (A) für die SSRIs (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) und SNRIs (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer). Je nach Angststörungen werden auch andere Substanzklassen empfohlen wie z.B. Trizyklische Antidepressiva (TZAs) (Ia/B).

Bei der GAS sollte eine Behandlung mit Escitalopram, Paroxetin, Venlafaxin oder Duloxetin angeboten werden (Ia/A). Zudem sollte der Kalziummodulator Pregabalin (Ia/B) angeboten werden, jedoch nicht bei Patienten mit aktivem oder früherem Substanzmissbrauch (z.B. Opioidmissbrauch oder multipler Substanzgebrauch) (22). Für Quetiapin besteht keine Zulassung für Angststörungen. Bei Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit dieser Strategien kann Opipramol (Ib/0) oder Buspiron (Ib/0) angeboten werden.

Benzodiazepine sind zwar wirksam (Ia/Ib), sollen jedoch aufgrund gravierender Nebenwirkungen (Abhängigkeitsentwicklung, Toleranz, Verlängerung der Reaktionszeit, Stürze etc.) nicht angeboten werden (KKP). In Ausnahmefällen (z.B. bei schwerer kardialer Erkrankung, bestehenden Kontraindikationen für die jeweiligen Standardmedikamente oder Suizidalität) können sie unter sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung angewendet werden.

Weitere Behandlungsansätze

• Internetbasierte Psychotherapie: Zunehmend gibt es auch mehr Studien zu Internetbasierter Psychotherapie mit nur geringem oder keinem Therapeutenkontakt (4). Bis zum heutigen Zeitpunkt gibt es noch nicht genug Evidenz darüber, ob diese so effektiv ist wie die «face-to-face» KVT.
• Sport: Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse zeigte einen moderaten Effekt in der Verbesserung von Angstsymptomen bei Patienten mit einer diagnostizierten Angststörung (25).
• Biofeedback: Zudem bestehen vielversprechende Verfahren in Form von Biofeedback-Therapie. Hier zeigte eine Meta-Analyse 2017 z.B. dass Herzratenvariabilitäts-Biofeedback-Training mit einer starken Reduktion bezüglich Angst- und Stress-erleben einhergeht (26).

Therapieelemente der KVT bei GAS

Laut kognitiven Modellen (16) wird die GAS aufrechterhalten durch den Gebrauch des «Sich-Sorgen-Machens» als inadäquate Bewältigungsstrategie sowie die anschliessende negative Evaluation derselben (z.B. «Sich-Sorgen-Machen macht mich krank») und die als mangelhaft wahrgenommene Kontrolle hierüber. Zudem wenden Patienten mit GAS häufig Sicherheitsverhalten an (z.B. Rückversicherungsanrufe), welches zur Aufrechterhaltung der Störung beiträgt.

Tabelle 1: Therapieelemente der KVT bei GAS

Therapieelement	Beschreibung
Kognitive Therapie	Identifikation und Modifikation maladaptiver Gedanken und Bewertungen
Verhaltensanalyse	Analyse von Sicherheitsverhalten und Vermeidungsstrategien
Entspannungstechniken	Erlernen von Entspannungstechniken zur Reduktion von Anspannung
Exposition	Konfrontation mit angstauslösenden Situationen und Gedanken

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