Die aktuellen Kodierrichtlinien und Definitionen im Gesundheitswesen sind komplex und beeinflussen die Abrechnung und statistische Erfassung medizinischer Leistungen erheblich. Ein wichtiger Aspekt ist der Umgang mit abnormen Befunden, die zufällig bei routinemäßigen Untersuchungen festgestellt werden.
Abnorme Befunde
Abnorme Befunde sind Zufallsbefunde, welche aus routinemässig erbrachten Untersuchungen resultieren (Labor-, Röntgen-, Pathologie- und andere diagnostische Befunde). Sie werden nicht kodiert, es sei denn, sie haben eine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik.
Beispiel 1: Bei einem Neugeborenen wird im routinemässigen Screening ein Vorhofseptumdefekt (ASD) festgestellt. Da das Kind asymptomatisch ist und sich diese Diagnose in der Verlaufskontrolle nicht mehr nachweisen lässt, handelt es sich um einen abnormen Befund ohne klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz. Der Vorhofseptumdefekt erfüllt die Nebendiagnosekriterien (siehe Regel54) nicht und wird deshalb nicht kodiert.
Beispiel 2: In der postoperativen Blutbildkontrolle wird ein Hämoglobinwert von 11 g/dl festgestellt. Laborchemisch ist eine Anämie gesichert. Die Verlaufskontrolle des Hämoglobinwertes hat keine Behandlung zur Folge. Die Blutungsanämie D62 wird nicht codiert, da es die Nebendiagnosendefinition (siehe Regel G54) nicht erfüllt.
Die Kodierung von Diagnosen, die eigentlich einem abnormen Befund entsprechen, führt zu einer Verfälschung der Medizinischen Statistik.
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Kreuz-Stern-Kodierung
Dieses System ermöglicht es, die Manifestation einer Krankheit mit ihrer Ätiologie in Beziehung zu setzen. Der Kreuz -Kode, der die ursächliche Erkrankung (oder ihre Ätiologie) beschreibt, ist prioritär gegenüber dem Stern*-Kode, welcher die Manifestation beschreibt. Man lässt dem Kreuz -Kode den Stern*-Kode immer unmittelbar folgen. Stern*-Kodes dürfen nie ohne einen Kreuz -Kode verschlüsselt werden. Diese Reihenfolge für die Ätiologie-/Manifestationsverschlüsselung gilt nur für das Kreuz -Stern* System. Die Leberzirrhose/ LeberzellCa dürfen als Spätschaden einer Hepatitis C Infektion angesehen werden und stehen im ätiologischen Zusammenhang mit ihr. Die Kodiersituation ist analog zu den Kreuz Stern Kodierungen gegeben, gelegentlich besteht ein Aufwand > 0 für die auslösende Grunderkrankung, gelegentlich aber auch nicht.
Sepsis-Kriterien
Die aktuell für die Kodierung massgebende Sepsis-Kriterien für die Erwachsenen beruhen auf den im Jahr 2003 erarbeiteten internationalen Definitionen. Im Jahr 2016 wurden neue Kriterien veröffentlicht (JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10. Die neue Richtlinien werden sukzessive in die klinischen Diagnosestellung übernommen. Für Kinder gelten besondere Richtlinien (Pediatr Crit Care Med. 2005 Jan;6(1):2-8.
Asphyxie bei Neugeborenen
Die seit dem 01.01.2016 aktuelle Kodierrichtlinien Asphyxie bei den Neugeborenen stellen eine grosse Verbesserung bei der Kodierbarkeit der Fälle mit einer Schweren Asphyxie dar. Ungelöst bleibt das Problem der Diagnosen P20 "intrauterine Hypoxie", welche keine entsprechende Anwendung in der Klinik finden und oft beim Vorliegen eines Symptoms ohne eigenen Krankheitswert wir z.B. Mekunium im Fruchtwasser kodiert werden. Diese Praxis führt zur Verwässerung der Definition Asphyxie in den nationalen Daten.
IMC-Komplexbehandlung
Die CHOP-Prozedur IMC-Komplexbehandlung ist in der SwissDRG Version 6.0 DRG-relevant. Für die Weiterentwicklung und Differenzierung des Systems ist die Abbildung der medizinischen Leistungen über die CHOP-Prozedur langfristig nicht ausreichend. Zu diesem Kode ist die Beatmungszeit zu erfassen. Als Beatmungszeit wird bei Neugeborenen und Säuglingen sowohl die Zeit der invasiven oder nicht invasiven Beatmung gezählt, wie auch die Dauer der Atemunterstützung mit kontinuierlichem positiven Atemwegsdruck (CPAP).
Die Dauer derBeatmungwird nach Intensivstation gernäss den Regeln des aktuell gültigen Kodierungshandbuches berechnet.
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Pflegeinterventionsprofile (CHOP)
Die CHOP-Kodes dienen zur Kennzeichnung besonders pflegeintensiver Fälle. Die Definition und Beschreibung der 6 Leistungsgruppen und deren Pflegeinterventionsprofile sind im Anhang der CHOP beschrieben. Die Pflegeinterventionsprofile sind an Messkriterien / Mindestanforderungen gebunden. Zwischen den Leistungsgruppen ist keine Kompensation der Aufwandspunkte erlaubt. Pro Tag werden die Aufwandspunkte pro Leistungsgruppe summiert. Der Maximalpunktwert pro Tag beträgt 6 (sechs) Punkte.
Beispiele für Pflegeinterventionsprofile:
- An-/Ausziehen von Hilfsmitteln
- Anwendung von Techniken zur Tonusregulierung und Bewegungs-/Haltungskontrolle
- Gehtraining mit Einsatz von Geräten/Hilfsmitteln
- Selbstversorgungs-/Waschtraining zur Erlangung grösstmöglicher Selbständigkeit bei der Körperpflege
HSM (hochspezialisierte Medizin)
Die GDK definiert über bestimmte Kriterien die Selektion der HSM (hochspezialisierte Medizin) Fälle, so ICD, CHOP und SPLGs. Diese Selektion und ihre korrekte Anwendung unterliegt den Kodierrichtlinien und jährlich wechselnden Katalogen. Die Vernehmlassungsverfahren sind zeitintensiv und längerfristig geplant, als die Zeitspanne von der Information zu einer Katalogänderung bis zu deren Umsetzung. Dieses Prozessproblem gefährdet die erfolgreiche Umsetzung der HSM Definitionen und damit Zertifizierungen und Spitalplanung.
Zudem muss für die erfolgreiche Anwendung der Definitionen HSM auch eine fachliche Qualifikation hinsichtlich Kodierung und medizinischem Datensatz bestehen, zudem ein Austausch.
Assessment-Instrumente in der Rehabilitation
Verschiedene Assessment-Instrumente werden in der Rehabilitation eingesetzt, um den funktionellen Status und kognitive Fähigkeiten von Patienten zu erfassen. Dazu gehören:
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- Barthel-Index
- Erweiterter Barthel-Index (EBI)
- Functional Independence Measure (FIM)
- Mini-Mental-Status-Test (MMSE)
- Cumulative Illness Rating Scale (CIRS)
Aktuell gibt es keinen CHOP-Code, der eine Erfassung der Scores dieser Instrumente ermöglicht.
Tabelle: Assessment-Instrumente in der Rehabilitation
| Instrument | Beschreibung | Anwendungsbereich |
|---|---|---|
| Barthel-Index | Erfassung grundlegender Alltagsfunktionen | Neurologische, kardiovaskuläre, pulmonale und andere Rehabilitation |
| Erweiterter Barthel-Index (EBI) | Erfassung von Fähigkeitsstörungen bei neurologischen Patienten | Neurologische Rehabilitation |
| Functional Independence Measure (FIM) | Messung funktioneller Einschränkungen anhand von 18 Merkmalen | Neurologische, kardiovaskuläre, pulmonale und andere Rehabilitation |
| Mini-Mental-Status-Test (MMSE) | Feststellung kognitiver Defizite | Allgemein zur Beurteilung kognitiver Funktionen |
| Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) | Erfassung von Erkrankungen nach Organsystemen | Pulmonale Rehabilitation |
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