Borderline und Autismus: Unterschiede und Gemeinsamkeiten

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) ist in der Psychiatrie aufgrund ihrer vielen Nuancen seit Jahrzehnten ein Diskussionsthema.

Autismus-Spektrum-Störungen (ASS) bei Erwachsenen

Eine Autismus-Spektrum-Störung (ASS) stellt an das Umfeld und an die Betroffenen meist hohe Anforderungen. In der Kommunikation treten Besonderheiten auf: häufig sind es Auffälligkeiten in der Sprechmelodie sowie abweichende Wahrnehmungsinterpretationen, visuell, auditiv, olfaktorisch, taktil und mental. Zudem zeigen sie häufig repetitive Verhaltensmuster. Die Alltagsgestaltung wird dadurch beeinflusst.

Wie entstehen Autismus-Spektrum-Störungen?

Bei der ASS handelt es sich um eine tiefgreifende neurologische Entwicklungsstörung, die unterschiedlichste Ausprägungen hat. Nach wie vor gibt es wenig gesicherte Erkenntnisse, wie ASS entstehen. Eine davon ist, dass es sich um eine abweichende Gehirnentwicklung handelt. Die Ursachenforschung hat bisher keine Antwort. In der Regel sind die Veränderungen in der frühen Kindheit, vor dem dritten Lebensjahr, erkennbar. Bei ASS im Erwachsenenalter treten die Symptome meist in Krisenzeiten auf.

Menschen mit einer ASS erleben sich defizitär, wenn es darum geht, mit anderen Menschen zu sprechen, mit ihnen auszukommen oder auf sie zuzugehen, soziale Kommunikation und Interaktion zu initiieren und aufrechtzuerhalten ist schwierig. Hinzu kommen eingeschränkte, repetitive und unflexible Muster an Verhaltensweisen und Interessen, die persönliche, familiäre, schulische, berufliche oder andere wichtige Bereiche des sozialen Lebens beeinträchtigen. Das verursacht bei den Betroffenen ein klinisch bedeutsames Leiden.

ASS-Betroffene können äussere Reize auf den verschiedenen Sinneskanälen weniger gut verarbeiten, d.h. relevante von nicht relevanten Reizen schwer unterscheiden. Dadurch kommt es zu einer Reizüberflutung und in der Folge meist zu Stressreaktionen. ASS-Betroffene entwickeln Strategien um die Wahrnehmungen zu verarbeiten und den Alltag zu bewältigen, und zwar meist indem sie ihre Aufmerksamkeit fokussieren. Dies führt zu Spezialinteressen, routinemässigen Vorlieben und hoch strukturierten Abläufen. Indem sie sich so verhalten, reduzieren sich im Entwicklungsverlauf soziale Kontakterfahrungen mit der Aussenwelt oder sie fallen bei extremer Fokussierung auf Gleichbleibendes sogar ganz weg. ASS-Betroffene trainieren dadurch weniger, soziale Signale zu deuten oder sich bei spontanen sozialen Erlebens- und Verhaltensweisen situativ anzupassen. Sie müssen in der Folge «erlernen», wie sie im sozialen Kontext reagieren «müssen»; im Gegensatz zu neurotypischen Personen, die das automatisch können.

Lesen Sie auch: "Borderline": Drehorte und ihre Bedeutung

Welche Symptome sind typisch für eine ASS?

• Defizite in der sozial-emotionalen Gegenseitigkeit, etwa bei der Kontaktaufnahme, Kommunikation und Reaktion auf soziale Interaktionen
• Schizoide Persönlichkeitszüge: ASS-Betroffene meiden soziale Kontakte, der Umgang fällt ihnen schwer
• Bei sozialen Interaktionen Defizite im nonverbalen Kommunikationsverhalten, wie z.B. reduzierter Einsatz von Gestik und Mimik
• Defizite in der Aufnahme, Aufrechterhaltung und dem Verständnis von Beziehungen
• Stereotype oder motorische Bewegungsabläufe, stereotyper Gebrauch von Objekten oder von Sprache
• Starres Festhalten an Gleichbleibendem und an ritualisierten Mustern
• Hochgradig begrenzte, fixierte Interessen von einem abnormen Mass
• Hyper- oder Hyporeaktivität auf sensorische Reize oder ungewöhnliches Interesse an Umweltreizen

Wie wird die Diagnose Autismus-Spektrum-Störung gestellt?

Um bei Erwachsenen abzuklären, ob eine ASS vorliegt, erfolgt idealerweise eine breite Anamnese, Fremdanamnese sowie eine ausführliche Psychodiagnostik, damit Fehldiagnosen vermieden werden. Für die Diagnosestellung müssen bei Betroffenen bereits frühkindlich abweichende oder besondere Entwicklungen aufgetreten sein, wie etwa ein mangelnder Wunsch, mit Gleichaltrigen zu interagieren, verzögerte Sprachentwicklung, seltsame Satzmelodie, repetitive Verhaltensmuster, Bevorzugung von Routineabläufen, begrenzter Blickkontakt, motorische Unbeholfenheit.

Idealerweise gibt es eine Bezugsperson, die über die Entwicklung der ersten drei bis vier Lebensjahre der zu beurteilenden Person berichten kann.

Was kann mit einer Psychotherapie bei ASS-Betroffenen erreicht werden?

• die Schwierigkeiten in der sozialen Interaktion reduzieren
• die Kommunikationsfertigkeiten steigern
• Verhaltensweisen positiv verändern
• psychische Begleiterkrankungen (komorbide psychische Störungen) wie etwa affektive Störungen, Angst- und Zwangsstörungen, ADHS, Suchterkrankungen psychotherapeutisch sowie medikamentös erfassen und behandeln

Wie können Angehörige unterstützen?

Angehörige können dadurch unterstützen, wenn sie sich respektvoll, wertfrei den Erlebenswelten des Betroffenen nähern. Es empfiehlt sich strukturiert zu kommunizieren und eher geschlossene Fragen zu stellen. Zudem sollte auf Metaphern oder Sprichwörter verzichtet werden, da Personen mit ASS diese meist wortwörtlich nehmen. Mehrere unterschiedliche Informationen sollten nicht gleichzeitig vermittelt werden, weil Konzentration und Aufmerksamkeit möglicherweise dadurch überflutet werden.

Wie sollte die Arbeitsumgebung für einen ASS-Betroffenen sein?

Der Arbeitsplatz sollte möglichst reizarm gestaltet sein. Vorgaben und Verläufe bei Tätigkeiten sollten möglichst klar definiert sein. Routinen und Rituale sollten eingebaut werden. Sie vermitteln Sicherheit und führen zu subjektivem Wohlbefinden. Idealerweise gibt es für die betroffene Person einen Rückzugsraum und damit verbunden die klare Abmachung, dass sie sich Zeit für Entspannung, etwa nach einem anstrengenden Tag, gönnen darf.

Narzissmus vs. Autismus

Während Narzissten primär ihre eigenen Bedürfnisse in den Vordergrund stellen und Anerkennung von anderen suchen, haben Menschen mit Autismus Schwierigkeiten mit sozialen Interaktionen aufgrund einer anderen Wahrnehmung sozialer Hinweise. Autisten haben keine narzisstischen Motive und versuchen nicht, andere zu manipulieren.

Lesen Sie auch: Ursachen und Symptome der BPS

Die Bezeichnung F60.1 steht für die schizoide Persönlichkeitsstörung. Die Bezeichnung F60.1 stammt aus dem sogenannten ICD-10, dem Diagnosehandbuch für Psychische Störungen. Der Diagnoseschlüssel F60.1 besteht aus zwei Ziffern. Die Zahl vor dem Punkt bezieht sich auf die Krankheit. «F60» steht für spezifische Persönlichkeits­störungen. Die Ziffer nach dem Punkt spezifiziert die Art der Erkrankung.

Einer der wesentlichen Unterschiede zwischen den beiden Diagnosen besteht darin, dass Autist:innen häufig den Wunsch nach sozialen Beziehungen verspüren, diese jedoch aufgrund ihrer Symptome nur schwer knüpfen können, während Menschen mit der schizoiden Persönlichkeitsstörung oft kaum das Bedürfnis nach Kontakt mit anderen Menschen haben.

Fehldiagnosen bei Frauen

In den letzten Jahren hat sich der Verdacht erhärtet, dass die Autismus-Spektrum-Störung (ASS) bei Mädchen und Frauen häufig fehldiagnostiziert oder übersehen wird. ASS ist eine neurologische Entwicklungsstörung, die sich durch Schwierigkeiten in der sozialen Interaktion sowie durch stereotype Verhaltensmuster auszeichnet. Ein möglicher Grund für die unterschiedliche Prävalenz zwischen den Geschlechtern könnte darin liegen, dass Frauen genetisch weniger anfällig für ASS sind, was als «Female Protective Model» bezeichnet wird (Lei et al., 2019). Es gibt jedoch auch Stimmen, die argumentieren, dass ASS aufgrund von Vorurteilen in der Wahrnehmung oder Diagnosestellung oft nicht erkannt wird. Dies wird durch Studien gestützt, die nicht nur bereits diagnostizierte ASS-Betroffene einbeziehen, sondern gezielt auch nach neuen ASS-Fällen suchen: Diese Studien zeigen eine verhältnismässig höhere Prävalenz bei Mädchen/Frauen.

Unterschiedliche Ausprägungen von ASS

Da sich ASS über das Verhalten einer Person definiert und man es nicht anhand eines Labortests oder Ähnlichem nachweisen kann, werden Personen mit weniger prototypischen Ausprägungen der Störung weniger gut identifiziert (Ochoa-Lubinoff et al., 2023). Da die ASS-Population ohnehin sehr heterogen ist, ist es umstritten, ob ein klarer weiblicher Phänotyp der Erkrankung existiert. Allerdings gibt es Hinweise darauf, dass sich ASS-Symptome bei Frauen im Vergleich zu Männern unterschiedlich äussern. Mädchen und Frauen mit ASS scheinen sich stärker nach sozialer Interaktion auszurichten.

Maskieren

ASS-Betroffene scheinen Strategien anzuwenden, um ihre Schwierigkeiten in der sozialen Interaktion und Kommunikation zu kaschieren, was als Maskieren bezeichnet wird. Ein Beispiel für das Maskieren wäre, dass sich eine Person mit ASS zwingt Blickkontakt mit Gesprächspartnern aufzunehmen, auch wenn sie das als sehr unangenehm empfindet. Obwohl beide Geschlechter diese Strategien anwenden, zeigen Studien, dass Mädchen und Frauen mit ASS häufiger darauf zurückgreifen als Jungen und Männer mit ASS (Cook et al., 2021).

Lesen Sie auch: Einblicke in Borderline - Grenzenlose Verbrechen

Vorurteile

ASS wurde lange als eine Erkrankung betrachtet, die vor allem Jungen und Männer betrifft. Daher können Unterschiede in der Diagnosestellung auf Vorurteile bei ÄrztInnen und LehrerInnen zurückzuführen sein.

Fehldiagnosen

Es kann sein, dass die ASS-Symptome bei Mädchen und Frauen fehlinterpretiert werden und eine Diagnose gestellt wird, welche die eigentliche ASS-Diagnose verzögert. Kentrou et al. (2021) fanden heraus, dass im niederländischen Autismus-Register bei 47% der Frauen im Vergleich zu 27% der Männer nach der ASS-Diagnose mindestens eine frühere psychiatrische Diagnose (vor allem Persönlichkeitsstörungen) nicht länger geführt wurde.

Bedeutung einer frühzeitigen Diagnose

Eine frühzeitige Diagnose von ASS ist entscheidend für eine erfolgreiche Therapie. Laut Fuller & Kaiser (2020) haben Interventionen zur Verbesserung der sozialen Kommunikation bei Kindern mit ASS im Alter von drei bis vier Jahren die grösste Wirksamkeit. Frauen, die erst spät diagnostiziert werden, berichten häufig von sozialer Zurückweisung, Mobbing und sexuellem Missbrauch (Ochoa-Lubinoff et al., 2023). Zudem ist insbesondere das Maskieren, das verstärkt von Mädchen und Frauen gebraucht wird, mit starker kognitiver und emotionaler Anstrengung verbunden, was mitunter zu Erschöpfung und Ängsten führt (Dell’Osso et al., 2021).

Fallbeispiel N.O.

Die Geschichte von N.O. verläuft typisch für Frauen im Autismus-Spektrum, die erst spät eine Diagnose erhalten: Oftmals übersteht N.O. die Arbeitswoche nur mit vielen Pausen und häufigen Rückzug auf die Toilette, weil es dort ruhiger ist und sie der Reizüberflutung ausweichen kann. Neben der Arbeit geht sie keinen Hobbies nach, weil sie sich erholen muss. Dies auch deswegen, weil sie am Arbeitsplatz jeweils mehr leisten muss, um die häufigen Abwesenheiten wegen Krankheit aufzuholen. Denn schon eine Erkältung führt bei ihr dazu, dass sie komplett zusammenbricht.

Die körperlichen Probleme aufgrund der Endometriose treten bereits in der Pubertät auf. Sie geht deswegen oft früher heim, was vom Arbeitgeber aufgrund der guten Leistungen toleriert wird. Sie erbringt die Arbeitsleistung oft nachträglich im Homeoffice. Die Möglichkeit des Homeoffice ist für N.O. eine Erleichterung, gleichzeitig spürt sie aber den Druck des Vorgesetzten, der in dieser Zeit vor der Corona-Pandemie noch stark auf Präsenz im Büro setzt. Im Büro isst sie immer alleine und trägt Ohrstöpsel zur Reizabschirmung. Dies führt zu Problemen mit Kund*innen und Mitarbeitenden. Es kommt schleichend und zunehmend zu einer Überforderung. N.O. ist ständig im Krisenmodus und zeigt psychische und körperliche Überlastungssymptome.

Immer wieder kommt es zu Zusammenbrüchen, bei denen sie von Familienangehörigen unterstützt wird. Sie vernachlässigt sich zunehmend, kauft nicht mehr ein, putzt nicht mehr, zahlt keine Rechnungen mehr. Am liebsten schläft sie nur noch, um wieder fit für die Arbeit zu sein. In dieser chronischen Erschöpfung wird sie immer stärker von depressiven Episoden bis hin zu Zuständen der Dissoziation und völliger Selbstentfremdung heimgesucht.

N.O. entscheidet sich für einen stationären Aufenthalt in einer Klinik für Frauen. Diese muss sie nach kurzer Zeit notfallmässig wieder verlassen, weil sie völlig entkräftet ist und das Personal sie nach einem erneuten Zusammenbruch nicht mehr unterstützen will. In dieser Klinik werden autistische Zusammenbrüche wegen Reizüberflutung vom Klinikpersonal als emotionale Instabilität und Aufmerksamkeitssuche abgetan und bestraft mit Aussagen wie «Sie leben hier in einer Gemeinschaft und stören diese gerade». Nur knapp entgeht sie der bei Autismus häufigen Fehldiagnose «Borderline». Autismus wird in dieser Klinik nicht einmal erwähnt und scheint dort völlig unbekannt zu sein. Auch die erhoffte Unterstützung im Hinblick auf PMDS oder Endometriose erhält N.O. nicht. Die Ärzt*innen scheinen sich in der Behandlung dieser Erkrankungen nicht auszukennen.

Erst mit über 25 Jahren erhält N.O. nach einem kompletten Zusammenbruch die oben genannten Diagnose. Sie erhält das erste Mal Magenschoner und Information zur Schmerzmittelkombinationsmöglichkeiten für die Behandlung der Endometriose. Denn erst in jüngerer Zeit hat die Medizin Endometriose - wie viele andere zuvor vernachlässigte Bereiche der Gendermedizin - als ernstzunehmende Erkrankung anerkannt.

Die durch die IV finanzierten Weiterbildungen kann sie nur absolvieren, wenn sie von Familienangehörigen zum Unterricht begleitet wird oder die Module online stattfinden. Wegen sozialer Überforderung und körperlicher Beschwerden durch die Endometriose muss sie wiederholt Kurse absagen. Denn sie kämpft mit den Nebenwirkungen der Endometriosebehandlung: Durch das Codein wird sie im Unterricht so schläfrig, dass sie von Angehörigen abgeholt werden muss.

Die Invalidenversicherung lehnt N.O.s Gesuch für eine IV-Rente schliesslich ab und begründet den Entscheid damit, dass N.O. genug gute Ressourcen habe, auf die sie zurückgreifen könne. Die körperlichen Einschränkungen würden sich nicht langandauernd auf die Arbeitsfähigkeit auswirken. Sie würde sich mit ihrer psychiatrischen Diagnose gut auskennen und würde sich aktiv mit anderen Betroffenen vernetzen. Aus Sicht der psychiatrischen Expert*innen werden in der Argumentation der IV die Arztberichte nicht ausreichend gewürdigt und einbezogen. Es würde nur auf die schon vorher bekannten Ressourcen abgestellt, ohne auf die Dynamik einer Autismus-Spektrum-Störung - wie sie sich bei Frauen typischerweise äussert - einzugehen.

Dabei ist anzumerken, dass die medizinische Einschätzung der Arbeitsfähigkeit eine zentrale Grundlage ist für die anschliessende juristische Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistung der versicherten Person noch zumutbar ist (BGE 140 V 193, E. 3.2). Dabei kommen sämtliche behandelnde und beratende Fachärzt*innen zum gleichen Schluss: die Beschwerdeführerin ist seit mehreren Jahren und bis auf Weiteres voll arbeitsunfähig und es besteht im Moment keine Eingliederungsfähigkeit.

Die Vertragsstaaten sind angehalten, «alle geeigneten Massnahmen, um zu gewährleisten, dass Menschen mit Behinderungen Zugang zu geschlechtsspezifischen Gesundheitsdiensten, einschliesslich gesundheitlicher Rehabilitation, haben» zu ergreifen. Dabei bieten die Vertragsstaaten «die Gesundheitsleistungen an, die von Menschen mit Behinderungen speziell wegen ihrer Behinderungen benötigt werden, soweit angebracht, einschliesslich Früherkennung und Frühintervention, (…)». Dasselbe verlangt Art. 12 der UNO-Frauenrechtskonvention (CEDAW), worin die «Vertragsstaaten alle geeigneten Massnahmen zur Beseitigung der Diskriminierung der Frau im Bereich des Gesundheitswesens [treffen], um der Frau gleichberechtigt mit dem Mann Zugang zu den Gesundheitsdiensten (…) zu gewährleisten.».

Der Bund und die Kantone stehen also in der Pflicht zu erwirken, dass frauenspezifische Diagnosen bei den entsprechenden Stellen der Sozialversicherungen anerkannt werden. Gleichzeitig besteht Handlungsbedarf bei der geschlechts- und behindertenspezifischen Ausrichtung der Angebote in der Gesundheitsversorgung - insbesondere müssen adäquate Möglichkeiten zur Krisenintervention bei psychischen Beeinträchtigungen geschaffen werden.

tags: #Borderline #Autismus #Unterschiede