Borderline-Persönlichkeitsstörungen (BPS) gehören zu den häufigsten Persönlichkeitsstörungen und haben eine Prävalenz von 2,7% in der Allgemeinbevölkerung (1). Von den stationär behandelten Patientinnen und Patienten haben etwa 22,5% die Diagnose einer BPS.
Borderline-Persönlichkeitsstörungen sind schwerwiegende Störungen im Selbsterleben und in interpersonellen Beziehungen. Das Krankheitsbild ist durch Störungen in den Bereichen der Affektivität, Steuerungsfähigkeit, Kognition und zwischenmenschlichen Beziehungen gekennzeichnet (5).
Die für das Störungsbild typische Instabilität lässt sich durch den übermässigen Gebrauch von unreifen Abwehrmechanismen erklären. Insbesondere Spaltung, Verleugnung, Projektion, projektive Identifizierung sowie Idealisierung und Entwertung spielen dabei eine wichtige Rolle.
Die Patienten schwanken zwischen idealisierenden Bildern von anderen hin zu Entwertungen, die besonders dann entstehen, wenn ihre Wünsche nach möglichst grenzenloser Anerkennung und Liebe enttäuscht werden. Zusammen mit der Impulsivität der Patienten bergen diese Faktoren ein hohes Risiko für vorzeitige Therapieabbrüche.
Bei Frauen sind affektive Störungen, Angst- und Essstörungen häufiger, während Männer eher komorbide Abhängigkeitserkrankungen entwickeln (4). In klinischen Settings betreffen etwa zwei Drittel aller Diagnosen Frauen, während sich in der Allgemeinbevölkerung keine geschlechtsspezifischen Unterschiede in der Häufigkeit von BPS zwischen Männern und Frauen feststellen lassen (2). Die Ursachen dafür lassen sich bisher am besten durch die unterschiedliche Symptomausprägung erklären, die zu verstärkter Inanspruchnahme von psychiatrischen Gesundheitsleistungen bei Frauen führt. Während Frauen eher zu selbstverletzendem Verhalten, Dissoziationen und Suizidgedanken tendieren, zeigen Männer mehr externalisierte Aggression und suchen seltener therapeutische Hilfe auf (3). Bei beiden Geschlechtern sind Komorbiditäten häufig.
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Die typischen Schwierigkeiten in zwischenmenschlichen Beziehungen führen im Übergang zur Mutterschaft zu besonderen Problemen und können sich auf die Entwicklung des Kindes schädlich auswirken. Wir werden uns in diesem Artikel damit beschäftigen, wie Mütter mit BPS ihre Elternschaft erleben und wie sich das Störungsbild auf die Entwicklung ihrer Kinder auswirken kann. Abschliessend beschäftigen wir uns mit der Frage, inwieweit die bisherigen Kenntnisse auf Väter mit BPS übertragen werden können.
Symptome der Borderline-Persönlichkeitsstörung
- Instabile zwischenmenschliche Beziehungen durch den Wechsel von Idealisierung und Entwertung anderer
- Ausgeprägte Stimmungsschwankungen
- Angst vor dem Verlassenwerden
- Gefühl, anders zu sein, als die anderen, keine eigene Identität zu haben
- Impulsiver und selbstschädigender Lebensstil, wie exzessives Geldausgeben, riskantes Sexualverhalten, Substanzmissbrauch, Glücksspiel, Essanfälle etc.
Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) kann zu verschiedenen Symptomen führen. Borderline hat einen grossen Einfluss auf den Alltag. Vor allem Emotionen und Verhalten sind stark betroffen.
Typische Symptome sind intensive, überflutende Affekte, insbesondere von Ärger und Wut, sowie starke und schnelle Stimmungsschwankungen. Heftige, schwer regulierbare Emotionen wechseln mit anhaltenden Gefühlen innerer Leere. Die Impulsivität kann sich in unterschiedlichen Bereichen zeigen, beispielsweise in Essanfällen, Selbstverletzungen, Substanzmissbrauch, Promiskuität und erhöhter Risikobereitschaft.
In engen Beziehungen bestehen ausgeprägte Ängste vor Zurückweisung und Verlassenwerden. Ebenso unbeständig ist die Selbstwahrnehmung, wobei kein dauerhaftes Gefühl für die eigene Identität entwickelt werden kann.
Die in der psychodynamischen Objektbeziehungstheorie entwickelten Konzeptualisierungen der Persönlichkeitspathologie werden in dem neuen dimensionalen Ansatz für die Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen im ICD-11 verstärkt berücksichtigt. Diese ermöglicht eine dimensionale Einschätzung der Persönlichkeit anhand des Funktionsniveaus in den Bereichen der Identität, Selbststeuerung, Nähe, Empathie, Wechselseitigkeit (6). Ein Vorteil dieser Klassifikation im Gegensatz zur bisherigen kategorialen Diagnostik ist die Möglichkeit, Persönlichkeitsstörungen in einem Kontinuum zwischen Normalität über leichte bis zu schwerer Pathologie einteilen zu können. Das bietet Vorteile sowohl für die Therapieplanung als auch für die Einschätzung der Prognose, die wesentlich durch die Schwere der Persönlichkeitsstörung bestimmt ist.
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Spaltungsmechanismen zeigen sich beispielsweise in Schwarz-Weiss-Denken, bei dem positive von negativen Selbst- und Objektrepräsentanzen getrennt gehalten werden. Dadurch können Bilder des eigenen Selbst sowie von anderen Personen entweder als «nur gut» oder «nur schlecht» erlebt werden. Projektive Abwehrmechanismen dienen dazu, nicht bewältigbare eigene Affekte in die Aussenwelt bzw. in das Gegenüber zu verlagern, um das Selbst zu entlasten. Jedoch wird dann das Gegenüber wiederum rasch als feindselig erlebt (7).
Beim Behandler entstehen so ebenfalls schnell intensive Affekte, beispielsweise von Hilflosigkeit und ohnmächtiger Wut, wenn Patienten sich immer wieder selbst verletzen oder Suiziddrohungen aussprechen. Je weniger es den Behandlern gelingt, solche Emotionen in sich wahrzunehmen, aber auch wieder Abstand dazu zu gewinnen, und dies als die einzige Möglichkeit zur Kommunikation der Patientin zu verstehen, desto eher besteht die Gefahr, die Patienten aufgrund ihres als manipulativ eingeordneten Verhaltens zurückzuweisen.
Aber auch in anderen interpersonellen Beziehungen der Patienten werden solche Probleme offenbar, beispielsweise am Arbeitsplatz, in Partnerschaften sowie in den Beziehungen zu den eigenen Kindern.
Bisher gibt es kaum Studien, die das Erleben von Frauen mit BPS in der Perinatalzeit untersucht haben. Es gibt jedoch Hinweise, dass akzentuierte Persönlichkeitszüge und Persönlichkeitsstörungen bei Müttern in der Perinatalzeit das Risiko für die Entwicklung einer postpartalen Depression verdoppeln (8).
Insgesamt ist die Peripartalzeit, definiert als die Zeit während der Schwangerschaft bis zu einem Jahr post partum, eine besonders vulnerable Zeit für die psychische Gesundheit von Frauen, mit verstärktem Auftreten von depressiven und ängstlichen Symptomen.
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Mütter mit BPS erleben in ihrer frühen Mutterschaft mehr Stress und fühlen sich in ihrer Elternrolle inkompetenter als Mütter ohne BPS. Sie haben verstärkt Schwierigkeiten in der Emotionsregulation und zeigen gegenüber ihren Kindern mehr feindseliges und überbehütendes Verhalten (9, 10). Im Kontakt mit ihren Kindern erleben sie mehr negative Affekte als gesunde Mütter, vor allem Angst und Frustration (11).
Die Gründe für diese Einschränkungen sind zu einem Teil in den psychosozialen Bedingungen der betroffenen Frauen zu finden. Frauen mit BPS haben mit grösserer Wahrscheinlichkeit ungeplante Schwangerschaften und Teenagerschwangerschaften (12) und verfügen über geringere Unterstützung durch das nähere Umfeld und die Familie. Sie erleben häufiger partnerschaftliche Konflikte und beklagen öfter als gesunde Frauen die fehlende Unterstützung durch ihre Partner (9). Vor dem Hintergrund der heutigen, in unserer westlichen Gesellschaft üblichen Kultur von Kleinfamilien sind diese Frauen daher weitgehend auf sich allein gestellt.
Wenn Frauen erfahren, dass sie schwanger sind, beginnen sich Fantasien in Bezug auf das Baby zu bilden. Diese stehen im Zusammenhang mit der Lebensgeschichte der Mütter, ihren kindlichen Erfahrungen in der Mutter-Kind-Dyade und ihren Wünschen und Hoffnungen.
Frauen mit BPS haben häufig in ihrer Entwicklung multiple, bindungsbezogene Traumata erlebt (14), wie emotionalen, physischen und sexuellen Missbrauch sowie Vernachlässigung in der Beziehung zu ihren engen Bezugspersonen. Ihre Abhängigkeitserfahrungen in den frühen Bindungsbeziehungen waren oft beängstigend und mit Frustration von wesentlichen Bedürfnissen verbunden. Entsprechend gross kann das Bedürfnis sein, mit dem eigenen Kind eine bessere Erfahrung zu machen.
Die Fantasien, das Baby als ideale Mutter vollkommen zu versorgen, sollen für die eigenen Erfahrungen von Mangel entschädigen oder diese gleichsam ungeschehen machen. Daraus entsteht das Risiko, dem werdenden Kind Verantwortung für das eigene Wohlergehen und Selbstwertgefühl zu übertragen, indem es die Mutter in ihrer guten Versorgung bestätigen muss. Es entsteht eine Konfusion darüber, wer sich um wen kümmert.
Mütter mit BPS können ihre Schwangerschaften zunächst als stabilisierend erleben: Ängste vor Trennung und Verlassenheit werden durch die Symbiose mit dem Baby abgemildert. Die Mutterrolle gibt vor dem Hintergrund des unsicheren Gefühls für das eigene Selbst Halt und Orientierung. Zusammen mit dem Wunsch, es als Mutter besser zu machen als die eigene Mutter früher, kann zu einer vordergründigen Stabilisierung und einem Rückgang von Impulsivität und selbstverletzendem Verhalten führen.
Bei anderen Frauen kann die Schwangerschaft dagegen ausgesprochen aversiv erlebt werden. Neben äusseren Gründen - zum Beispiel, dass die Schwangerschaft ungewollt oder innerhalb einer instabilen, vielleicht missbräuchlichen Partnerschaft entstanden ist - werden frühe Erfahrungen wieder wach und können heftige negative, vor allem aggressive Affekte gegen das Kind auslösen.
Zugleich leben Mutter und Kind während der Schwangerschaft in einem gemeinsamen Körper, mit dem Baby als vollständig von der Mutter abhängigem Wesen. Ängste, das Kind durch die eigene Aggression zu beschädigen, können überwältigend werden und sich manchmal in einer langwierigen Verleugnung der Schwangerschaft äussern.
Joan Raphaell Leff (15) beschreibt die Schwangerschaft als eine Phase, in der die psychischen Entwicklungsaufgaben, die für die spätere Mutterschaft bewältigt werden müssen, bereits einmal durchlaufen werden. Dazu gehören in zeitlicher Aufeinanderfolge zunächst die Fusion mit dem Fötus, die allmähliche Differenzierung zu zwei verschiedenen Persönlichkeiten, und schliesslich die zunehmende Trennung zwischen beiden, die in der Geburt kulminiert.
Kind zu lösen und sich dem Kind so, wie es tatsächlich ist, zuwenden zu können. Die Geburt stellt dafür ein wesentliches und einschneidendes Ereignis dar (16). In manchen Fällen werden solche Schwierigkeiten konkret sichtbar, zum Beispiel, wenn das Kind ein anderes Geschlecht hat, als von den Eltern erwartet und gewünscht wurde.
Die Versorgung des Säuglings erfordert von der Mutter, dass sie sich mit dem zutiefst hilflosen und bedürftigen Wesen identifiziert. Die Abwehr gegen ihre eigenen frühen, rohen und unverdauten Erfahrungen wird dadurch gelockert und macht sie besonders vulnerabel. Frühe Erlebnisse von namenloser Angst, Panik und wilder Rage werden im Kontakt mit ihrem Kind wieder fühlbar und drohen die Grenzen des Containments zu sprengen.
Gerade Mütter mit schwerwiegenden strukturellen Störungen (BPS) haben kaum die Erfahrung gemacht, dass solche überwältigenden Emotionen in der frühen Kindheit mithilfe einer Bezugsperson verarbeitet werden konnten. Sie sehen sich jetzt nicht nur den eigenen, wieder wachgerufenen Emotionen ausgesetzt, sondern haben ausserdem die Aufgabe, den vollständig auf sie angewiesenen Säugling zu beruhigen.
Während der Schwangerschaft übt die Mutter diese Funktion auf der körperlichen Ebene aus, wenn sie über die Plazenta die vom Fötus ausgeschiedenen, giftigen Substanzen in ihren eigenen Blutkreislauf aufnimmt und über ihre Organe, vor allem Leber und Nieren, verstoffwechselt und ausscheidet. Über die Plazentaarterien werden dem Fötus wiederum frische Nährstoffe und Sauerstoff zugeführt.
Postnatal laufen ähnliche Prozesse auf der emotionalen Ebene ab: Die Mutter muss die unverdauten Affekte des Babys in sich aufnehmen, in ihrer Psyche verarbeiten und dem Säugling in einer veränderten, bekömmlichen Form wieder zuführen (17). Wilfred R. Bion bezeichnet diese unverarbeiteten Elemente emotionaler Erfahrung als «Beta-Elemente». Sie können noch nicht gedanklich repräsentiert werden und werden als «Ding an sich» empfunden. Sie manifestieren sich beispielsweise in körperlichen Erscheinungen oder Symptomen.
Sie können vom Säugling noch nicht prozessiert, sondern nur ausgestossen werden, um von der Mutter aufgenommen zu werden, so wie pränatal die Ausscheidungen des Säuglings zur Entgiftung in den Körper der Mutter aufgenommen werden mussten. Die Mutter dient in den Worten Bions als «Container», um Unverdautes in sich hineinzunehmen und zu verstoffwechseln. Das geschieht durch das träumerische Ahnungsvermögen (reverie), mithilfe dessen die Mutter die Bedürfnisse des Säuglings auf einer vorsprachlichen Ebene erahnen und mit Fantasien, Vorstellungen und Worten verbinden kann. Die ursprünglich undenkbaren seelischen Zustände können so zunehmend zum Denken verwendet werden und helfen, emotionale Erfahrungen zu denken und daraus zu lernen (18).
Kann diese Erfahrung vom kleinen Kind immer wieder gemacht werden, entwickelt es selbst die Fähigkeit, seine rohen Affekte zu verändern und zu denken. Da Patientinnen mit schweren strukturellen Störungen diese Erfahrungen mit ihren primären Bezugspersonen nur unzureichend machen konnten, konnten sie diese wenig entwickeln und auch für ihre eigenen Kinder schwer ausüben.
Die Mutterschaft weckt durch die Konfrontation mit den Bedürfnissen des Babys die eigenen Erfahrungen mit dem «Bemuttertwerden». Sie erfordert und ermöglicht eine neue psychische Organisation, die Stern DN als «Motherhood Constellation» beschreibt (19). Sie bringt die werdende Mutter in eine engere Verbindung mit ihren unbewussten internalisierten Beziehungen, Wünschen und Erfahrungen. Diese frühen Bindungserfahrungen beeinflussen die Beziehung der Mutter zu ihrem Kind (20).
Während Mütterlichkeit im Allgemeinen mit warmen, fürsorglichen Gefühlen assoziiert ist, wecken die beschriebenen Anforderungen an die Mutter und die Konfrontation mit ihren ungelösten Konflikten und unerfüllten Bedürfnissen jedoch auch starke negative Affekte wie Wut, Hass, Ängste und Trauer. Frauen, die wenig Ambivalenz tolerieren können, werden von diesen Affekten schnell überflutet. Potenziert wird die Affektflut durch nachfolgende Gefühle von Scham und Schuld, als Mutter nicht gut genug zu sein.
Überfürsorgliches Verhalten, wie es für Mütter mit BPS beschrieben wird, kann in diesem Sinn als Versuch verstanden werden, negative Affekte innerhalb der Beziehung zu ihren Kindern zu verleugnen.
Schwierigkeiten in den Aufgaben der Differenzierung und Trennung werden mit zunehmendem Alter der Kinder offenbar. Mütter mit BPS erleben die sich entwickelnde Eigenständigkeit ihrer Kinder schnell als Zurückweisung. Notwendige Ablösungsprozesse, die natürlicherweise mit mehr oder weniger starker Aggression verbunden sind, sind beängstigend und bestätigen die Patientinnen, nicht liebenswert zu sein und als Mütter versagt zu haben.
Besondere Herausforderungen können durch kindliche Bindungstraumatisierungen entstehen, die aufgrund ihrer Häufigkeit bei Patientinnen mit BPS besonders relevant sind.
Dissoziative Identitätsstörung (Multiple Persönlichkeitsstörung)
Die dissoziative Identitätsstörung ist die schwerste Form von dissoziativer Störungen. Sie ist auch unter dem Begriff "Multiple Persönlichkeitsstörung" bekannt.
Die Persönlichkeit der Betroffenen ist in verschiedene Anteile gespalten. Jeder Anteil hat sein individuelles Gedächtnis, eigene Vorlieben und Verhaltensmuster. Oft unterscheiden sich die verschiedenen Persönlichkeitsanteile stark voneinander. Sie treten auch nie zur gleichen Zeit auf, sondern wechseln einander ab - und sie wissen nichts voneinander.
In vielen Fällen ist eine Dissoziative Persönlichkeitsstörung die Folge von schweren Missbrauchserfahrungen.
Die Betroffenen haben mindestens zwei, aber meist sehr viel mehr Identitäten oder Persönlichkeitsanteile mit einem eigenen Ich-Gefühl. Diese grenzen sich klar von den jeweils anderen Identitäten im Kopf ab und haben unterschiedliche Interessen, Fähigkeiten und Erinnerungen.
Eine dissoziative Identitätsstörung entstehe, wenn Kinder über viele Jahre sexuell, emotional oder physisch misshandelt oder emotional vernachlässigt würden, erklärt Yolanda Schlumpf von der Universität Zürich. Es sei eine Art Überlebensstrategie. Kinder seien in der Regel abhängig von ihren Peinigern, den Eltern oder anderen Familienmitgliedern. Sie lebten mit ihnen zusammen und müssten so tun, als sei nichts geschehen. Um dies auszuhalten, könnten sie eine Identität abspalten, weil bei ihnen die Persönlichkeit und das Ich-Gefühl noch nicht so gefestigt seien wie bei Erwachsenen. Erwachsene entwickelten bei schwerer Misshandlung dagegen eine posttraumatische Belastungsstörung.
Die abgespaltenen Identitäten übernehmen verschiedene Funktionen. Die sogenannten emotionalen Anteile der Kinder ertragen das Trauma, die Schmerzen und die Erinnerung. Die Alltagsidentitäten wissen nichts von den traumatischen Erlebnissen und verhalten sich wie normale Kinder.
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